INTRODUCCIÓN

La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbilidad y la mortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afecta de forma muy especial a grupos poblacionales concretos, como es el de los pacientes hospitalizados, en los que la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes, si se toma la entidad bajo la denominación de desnutrición hospitalaria. ⁽¹⁾

La prevalencia de desnutrición hospitalaria varía según los criterios empleados para seleccionar a los pacientes y según los métodos y/o criterios utilizados para la evaluación del estado nutricional.⁽²⁾ En este contexto, se estima que la prevalencia de desnutrición hospitalaria, en pacientes hospitalizados en Europa y América del Norte, varía entre el 30 y el 50 % respectivamente y puede alcanzar hasta el 70 % en pacientes mayores de 65 años y en los ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).^(2,3) Así, los pacientes con enfermedades crónicas, los ancianos y los pacientes con lesiones graves tienen una mayor probabilidad de presentar desnutrición. Entre otros posibles aspectos, esta alta prevalencia se debe a la/s enfermedad/es subyacentes, la falta de ingesta adecuada de alimentos y el estrés metabólico asociado con la enfermedad crítica.⁽⁴⁾

La fisiopatología de la desnutrición en el paciente crítico comienza en la fase temprana de la enfermedad, en la que la secreción de hormonas catabólicas (catecolaminas, glucagón y cortisol) está aumentada. Estas hormonas influyen al estimular la producción de sustancias químicas que se utilizan como fuente de energía interna, promueve la utilización de esta energía para las funciones celulares y metabólicas necesarias en el cuerpo. Esta condición, sumada a factores proinflamatorios aumentados, predispone un estado hipercatabólico en el organismo.^(5,6)

A esta situación de necesidades energéticas aumentadas, se le debe sumar el comúnmente inadecuado aporte nutricional que reciben la mayoría de estos pacientes UCI. La desnutrición en pacientes críticos se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad, y es por ello, que determinar adecuada y objetivamente sus requerimientos nutricionales se han convertido en elementos de gran interés en los profesionales del área. La falta de una adecuada ingesta energética, macronutrientes o micronutrientes puede debilitar el sistema inmunológico y provocar complicaciones metabólicas y orgánicas, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar cuadros infecciosos y fallos multiorgánicos en los pacientes en la UCI. Además, la desnutrición puede dificultar la respuesta a los tratamientos y prolongar el tiempo de recuperación, lo que puede incrementar el riesgo de complicaciones y provocar la muerte. Por lo tanto, realizar una correcta evaluación de los requerimientos nutricionales y proporcionar un aporte nutricional acordes, son esenciales para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes críticos.⁽⁷⁾

En la actualidad existen en la práctica clínica, muchas herramientas de detección validadas, pero ninguna de ellas se puede aplicar a todos los pacientes o se acepta universalmente como el patrón estándar. Esto representa un obstáculo para el reconocimiento y tratamiento de la desnutrición.⁽⁸⁾ La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) (por sus siglas en inglés) recomienda el índice de riesgo nutricional 2002 (NRS-2002)⁽⁹⁾ mientras que la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) (por sus siglas en inglés) recomienda la valoración global subjetiva (VGS).⁽¹⁰⁾ La VSG y el Mini Nutritional Assesment (MNA) ⁽¹¹⁾ son útiles en la evaluación nutricional, pero tampoco se consideran universalmente como patrón estándar. La escala de control nutricional CONUT⁽¹²⁾ utiliza la albúmina sérica, el colesterol total y el recuento total de linfocitos para establecer el riesgo nutricional.

La unidad de cuidados intensivos del Hospital Docente Quirúrgico Miguel Enríquez utiliza desde hace varios años un programa que integra los parámetros del sistema de cribado CONUT, para evaluar el estado nutricional de todos los pacientes a su ingreso. De ahí que esta investigación tiene como propósito: evaluar el riesgo nutricional y su relación con la morbilidad y la mortalidad en pacientes graves ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico prospectivo y longitudinal en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente Quirúrgico Miguel Enríquez, en el período comprendido entre septiembre de 2023 y septiembre de 2024. La población quedó conformada por todos los pacientes ingresados en el lugar y periodo antes mencionado.

Se incluyeron en el estudio a pacientes:

• Mayores de 19 años.
• De cualquier sexo.
• Con más de 24 horas de ingreso en la UCI.
• Que aceptaron participar en el estudio por medio de la firma del consentimiento informado o por parte del paciente o sus familiares.

Se excluyeron del estudio a pacientes:

• Con condiciones oncológicas diagnosticadas al ingreso o durante su estancia en la UCI.
• Quienes contaban con admisiones previas al Hospital o a la UCI por más de 48 horas y dentro de los 28 días previos al ingreso a UCI actual.

Criterios de salida:

• Pacientes a los que no fue posible realizarles la evaluación nutricional por algún motivo.

La muestra fue no probabilística y por conveniencia y quedó constituida por 752 pacientes del universo que cumplieron los criterios de selección.

Operacionalización de las variables:

• Edad

Tipo: cuantitativa-continua-discreta.

Escala: 19-29/ 30-39/ 40-49/ 50-59/60 o más.

Descripción: según años cumplidos.

Indicador: frecuencia absoluta y relativa.

Media y desviación estándar.

Mínimo y máximo.

• Sexo

Tipo: Cualitativa-nominal-dicotómica.

Escala: Masculino-Femenino.

Descripción: según sexo biológico.

Indicador: frecuencia absoluta y relativa.

• Diagnóstico al ingreso

Tipo: cualitativa-nominal-politómica.

Escala: afección clínica-afección traumática-afección quirúrgica.

Descripción: según causa que motivó el ingreso.

Indicador: frecuencia absoluta y relativa.

• Estado nutricional

Tipo: cuantitativa ordinal.

Escala: sin desnutrición-desnutrición leve-desnutrición moderada-desnutrición severa.

Descripción: según escala de control nutricional CONUT.

Indicador: frecuencia absoluta y relativa.

• Score de gravedad

Tipo: cuantitativa discreta.

Escala: 15 puntos/≥15 puntos.

Descripción: según estado nutricional con la puntuación APACHE II.

Indicador: frecuencia absoluta y relativa.

• Presencia de complicaciones

Tipo: cualitativa-nominal-dicotómica.

Escala: Sí-No.

Descripción: según morbilidad presentada por el paciente durante su estadía en UCI.

Indicador: frecuencia absoluta y relativa

• Mortalidad al egreso

Tipo: cualitativa-nominal-dicotómica.

Escala: Sí-No.

Descripción: según si el paciente había fallecido o no a su egreso de UCI.

Indicador: frecuencia absoluta y relativa.

La fuente de información fue la historia clínica de cada paciente ingresado en la UCI y tratado con ventilación artificial invasiva. Los modelos de recolección se incluyeron en una planilla de recogida de datos en la cual se archivó toda la información general relacionada con el estudio.

Con esta información acopiada se confeccionó una base de datos en formato Excel de la Microsoft Office versión 10, la que fue posteriormente exportada al sistema SPSS versión 25,0 para su análisis.

Para resumir la información de la muestra en estudio se utilizaron estadígrafos descriptivos como la media aritmética, desviación estándar, mediana, rango intercuantílico, mínimo y máximo para todas las variables cuantitativas continuas y discretas que se analizaron y las frecuencias absolutas y relativas, para todas las variables cualitativas.

Para identificar la posible relación entre las variables se utilizó el test Ji Cuadrado de independencia y los coeficientes de correlación (Pearson, Spearman) según el tipo de variable. Se utilizó la prueba t para comparación de medias en las variables cuantitativas.

La información luego de ser procesada se expresó en forma gráfica o tabular para su mejor comprensión.

Se expusieron los resultados y se procedió a compararlos con la literatura existente: ensayos clínicos o estudios descriptivos o de otro tipo publicados. Se discutieron los hallazgos sobre los objetivos planteados. Finalmente se verificaron las coincidencias y las contradicciones entre el presente estudio y otros revisados y se arribó a conclusiones.

Una vez identificados los pacientes que cumplían los criterios de inclusión, se procedió a solicitar el consentimiento informado del familiar de cada uno de ellos. Cuando se obtuvo este, se procedió a la extracción de 5 ml de sangre venosa en las primeras 24 horas de ingreso en la UCI para procesamiento analítico. En el laboratorio del hospital donde se desarrolló el estudio se realizó la determinación de los niveles de albúmina, colesterol y conteo global de linfocitos (CTL), lo que permitió aplicar la escala de control nutricional CONUT para la determinación del riesgo de desnutrición.

La evaluación final se realizó mediante la aplicación de CONUT, la cual es un estimador de riesgo de malnutrición basado en dos parámetros bioquímicos (albúmina sérica y colesterol total plasmático) y la cifra de linfocitos plasmáticos y se consideró:

• Normal: cuando la puntuación estuvo entre 0 y 1.
• Desnutrición leve: cuando la puntuación estuvo entre 2 y 4.
• Desnutrición moderada: cuando la puntuación estuvo entre 5 y 8.
• Desnutrición severa: cuando la puntuación fue mayor de 8.

El estudio se realizó de acuerdo con lo establecido en la Declaración de Helsinki, modificación de Fortaleza, Brasil ⁽¹³⁾ sobre las investigaciones en seres humanos. Para realizar este estudio se solicitó la autorización al departamento de archivo y estadísticas para acceder a las historias clínicas y a la base de datos de los pacientes incluidos en el trabajo, con la responsabilidad y obligación de no divulgar la información recogida, se mantuvo estricta confidencialidad de los pacientes. Este estudio fue examinado por la Comisión de Ética y el Consejo Científico del Hospital Docente Quirúrgico Miguel Enríquez y la aprobación dependió enteramente de ellos.

RESULTADOS

La edad de los pacientes osciló entre los 19 y 98 años, con una media de 61,2 ± 15,8 años y la mayoría de ellos estaba en el rango entre 60 y 69 años con 271 (36,0 %). (Tabla 1).

La distribución por sexos mostró predominio del masculino con 398 (52,9 %) casos. (Tabla 2).

Las causas que motivaron el ingreso en UCI, fueron en primer lugar las afecciones médicas en 375 (49,9 %) pacientes, seguidas de las traumáticas en 213 (28,3 %) y las quirúrgicas en 164 (21,8 %). (Tabla 3).

Se apreció que 449 (59,7 %) pacientes tenía algún grado de desnutrición, divididos en 216 (28,7 %) con desnutrición leve, 163 (21,7 %) con desnutrición moderada y 70 (9,3 %) con desnutrición severa. (Tabla 4).

No se observó relación de dependencia entre el estado nutricional y el APACHE II y los mayores porcentajes de pacientes con una puntuación ≥15, tenían un estado nutricional normal con 146 (48,2 %) y una desnutrición leve con 88 (40,7 %). (Tabla 5).

La relación entre el estado nutricional y la presencia de complicaciones, exhibió una relación de dependencia significativa, fue mayor la presencia de complicaciones en los enfermos con peor estado nutricional, con 60 (19,8 %) con estado nutricional normal, 48 (22,2 %) con estado nutricional leve, con 40 (24,5 %) con estado nutricional moderado y 21 (30,0 %) con estado nutricional severo. (Tabla 6).

Se observó una relación de dependencia significativa entre el estado nutricional y la mortalidad al egreso, pues a mayor severidad de la desnutrición, mayor era la mortalidad al egreso, con 27 (8,9 %) fallecidos con estado nutricional normal, 16 (7,4 %) con estado nutricional leve, 15 (9,2 %) con estado nutricional moderado y 13 (18,6 %) con estado nutricional severo. (Tabla 7).

DISCUSIÓN

La edad de los pacientes ingresados en una UCI puede variar en dependencia de múltiples factores, sin embargo, como señalan este y otros autores, la desnutrición al ingreso en UCI, se presenta fundamentalmente en los enfermos con edad de 60 o más años, lo que pudiera relacionarse con múltiples aristas causales que van desde una atención inadecuada, por parte de los familiares del paciente, hasta la situación que se da porque una gran parte de ellos viven solos, padecen enfermedades crónicas no trasmisibles y presentan pérdida de los hábitos dietéticos alimentarios.⁽¹⁴⁾

En una investigación realizada por Jauregui Romero y cols.⁽¹⁵⁾ se halló que la mayoría de los casos ingresados en la UCI eran adultos mayores con 1 165 (60,4 %), seguido de adultos jóvenes en 692 (35,9 %) y los jóvenes en 72 (3,7 %). Igualmente, en un trabajo realizado por Tissert Alemán y cols.⁽¹⁶⁾ se señala que, en un grupo de pacientes ingresados en la UCI, sobresalieron los mayores de 65 años con 25 (64,1 %), seguidos de los de entre 45 y 64 años con 14 (35,9 %).

La distribución de los pacientes según sexo en este estudio, mostró un predominio del masculino, lo que se asemeja a lo planteado en la literatura, donde se ha encontrado una mayor prevalencia de riesgo nutricional en hombres.⁽¹⁷⁾ Similares resultados fueron hallados en la tesis de Peña Quispe⁽¹⁸⁾ donde el 56,6 % (n=191) de los enfermos ingresados en UCI eran de sexo masculino. De la misma manera, en la serie conducida por Martínez Palma y cols.⁽¹⁹⁾ el sexo masculino, representó el 51,5 % (n=35) de los pacientes ingresados en UCI. También, Kalaiselvan y cols.⁽²⁰⁾ señalan que, de los casos ingresados en UCI, el 67,6 % (n=458) eran de sexo masculino.

Las causas más frecuentes de ingreso en cualquier UCI, son las enfermedades médicas, entre las que se encuentran la insuficiencia respiratoria, el compromiso hemodinámico, las enfermedades neurológicas, así como las enfermedades gastrointestinales y metabólicas según el estudio de Casas y cols. titulado: Criterios de patologías que requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivo, publicado por RECIMUNDO.

Resultados que se corresponden con lo informado en esta y otras series revisadas. En un estudio conducido por Galeano y cols. titulado: Deuda calórica en una cohorte de pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo, publicado en la Revista Chilena de Nutrición, se señala que las causas que motivaron el ingreso a UCI, fueron las afecciones médicas en 107 (56,0 %) casos, seguidas de las quirúrgicas y las traumáticas con 42 (22,0 %) cada una de ellas. De la misma manera, las razones por las que los pacientes estudiados por Wan Fadzlina y cols. ingresaron a UCI, fueron las afecciones médicas en 255 (66,8 %) y las quirúrgicas en otros 127 (33,2 %) según su investigación: Validation of the 28-day mortality prognostic performance of the modified Nutrition Risk in Critically Ill (mNUTRIC) score in a Malaysian intensive care unit, publicada, en el 2019.

En la presente investigación, se objetivó que más de la mitad de los pacientes tenía algún grado de desnutrición. Esto concuerda con lo informado por otros autores cubanos como, León y cols. en su artículo: Evaluación del estado nutricional en UCI, Hospital Hermanos Ameijeiras, publicado en la Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias quienes, al realizar la evaluación del estado nutricional en una serie de pacientes críticos, exhiben que según la escala de control nutricional CONUT, un total de 198 (75,3 %) presentaba algún grado de desnutrición, de los que 76 (34,7 %) eran desnutridos severos, 68 (31,1 %) desnutridos moderados y 54 (24,7 %) desnutridos leves. De la misma forma, Rosales García y cols. en su investigación: Estado nutricional de pacientes geriátricos con ventilación mecánica en cuidados intensivos publicado en la Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación, informan que al aplicar la escala CONUT en pacientes críticamente enfermos, un total de 78 (94,0 %) tenía algún grado de desnutrición, que se dividieron en 34 (41 %) con desnutrición severa, 29 (34,9 %) con desnutrición moderada y 15 (18,1 %) con desnutrición leve.

Las escalas APACHE II y CONUT han sido utilizadas para medir riesgo de mortalidad, cada una de ellas con sus especificidades en caso del CONUT es utilizada para riesgo nutricional. Por tanto, es frecuente la utilización de escalas pronósticas en el contexto de los servicios de atención al grave donde han demostrado un poder predictor de mortalidad satisfactorio en disimiles situaciones clínicas, tanto en pacientes con complicaciones quirúrgicas, como de origen médico, incluso, algunos autores como: Ferrie, Tsang y Correia han ensayado su uso en Servicios de Urgencias como herramienta de ayuda en el momento de decidir si el paciente requiere o no de vigilancia intensiva, sin embargo, los resultados de este estudio no mostraron asociación significativa entre la elevación del APACHE II y el estado nutricional.

Como se observó en esta serie, el deterioro nutricional que padecen los enfermos críticos en UCI, es causa de un incremento del riesgo de padecer complicaciones, con una incidencia que va desde el 9 % en pacientes con desnutrición moderada, hasta un 42 % en aquellos con desnutrición severa como lo demuestra Barcina Pérez y cols. en su estudio: Desnutrición relacionada con la enfermedad, parámetros funcionales y costes asociados en un hospital general publicado en la revista Nutrición Hospitalaria. Lo anterior se corresponde con el estudio de Yoshida y cols. realizado en pacientes candidatos a esofaguectomía, donde el análisis de regresión logística sugirió que la desnutrición moderada o severa previamente evaluada por CONUT era un factor de riesgo independiente para cualquier morbilidad (OR 2,75) y para las morbilidades severas (OR 3,07) en el estudio: Preoperative Nutritional Assessment by Controlling Nutritional Status (CONUT) is useful to estimate postoperative morbidity after esophagectomy for esophageal cancer.

Aunque la frecuencia de mortalidad en este estudio se consideró baja, la mayoría de los fallecidos tenía algún grado de desnutrición según la escala CONUT, esto se corresponde con lo reportado por otros investigadores. En un estudio realizado por Vinueza Ortiz y cols. con el título: Aplicación del índice de riesgo nutricional geriátrico en la unidad de cuidados intensivos de la clínica La Merced, publicado en Quito Ecuador en la revista Ciencia Digital, se constató una asociación entre los pacientes sin riesgo nutricional geriátrico (IRNG) y la sobrevivencia a UCI, de igual forma se dedujo una asociación evidente con la no sobrevivencia a los pacientes que tienen IRNG moderado. Se debe considerar que el porcentaje de pacientes que se encontraron en riesgo moderado fue mayor al de los pacientes con alto riesgo.

En relación con este aspecto, los autores de esta investigación consideran que, aunque el estado nutricional de los pacientes ingresados en UCI puede influir como variable adicional en relación con la mortalidad, no es el único factor que afecta el resultado, ya que la presencia de otras variables como las comorbilidades, la ocurrencia de complicaciones que incluyen la sepsis, la edad del enfermo, la aparición de tumores, el uso de ventilación y estancia, también pueden influir en la mortalidad.

Las afecciones médicas fueron la causa de ingreso que más identificó a la población estudiada, la cual tenía algún grado de desnutrición según la escala CONUT y se relacionó de forma significativa con la presencia de complicaciones y la mortalidad al egreso.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

Roles de autoría

1. Conceptualización: Claudia Margarita Aguirre Castro.
2. Curación de datos: Claudia Margarita Aguirre Castro, Yanín Díaz Lara, Jorge Soneira Pérez, Danay Castro Iglesias, Marelys Castro Iglesias.
3. Análisis formal: Claudia Margarita Aguirre Castro, Yanín Díaz Lara.
4. Investigación: Claudia Margarita Aguirre Castro, Yanín Díaz Lara, Jorge Soneira Pérez, Danay Castro Iglesias, Marelys Castro Iglesias.
5. Supervisión: Claudia Margarita Aguirre Castro, Danay Castro Iglesias.
6. Recursos: Claudia Margarita Aguirre Castro.
7. Investigación: Claudia Margarita Aguirre Castro, Yanín Díaz Lara, Jorge Soneira Pérez, Danay Castro Iglesias, Marelys Castro Iglesias.
8. Metodología: Claudia Margarita Aguirre Castro, Jorge Soneira Pérez.
9. Administración del proyecto: Claudia Margarita Aguirre Castro.
10. Supervisión: Jorge Soneira Pérez, Yanín Díaz Lara, Claudia Margarita Aguirre Castro.
11. Redacción – borrador original: Claudia Margarita Aguirre Castro, Yanín Díaz Lara, Jorge Soneira Pérez, Danay Castro Iglesias, Marelys Castro Iglesias.
12. Redacción – revisión y edición: Claudia Margarita Aguirre Castro, Yanín Díaz Lara, Jorge Soneira Pérez, Danay Castro Iglesias, Marelys Castro Iglesias.

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