INTRODUCCIÓN

La enfermedad ateroesclerótica es la base fisiopatológica común de la enfermedad arterial periférica (EAP) y de la enfermedad arterial coronaria (EAC) y es una de las causas principales de mortalidad global.⁽¹⁾ En el mundo se reporta un estimado de 202 millones de personas con enfermedad arterial periférica, lo que se considera muy significativo por la contribución directa o indirecta que aporta a la mortalidad por enfermedad arterial coronaria y el incremento del riesgo cardiovascular.^(2,3)

En Cuba son escasos los estudios sobre EAP, solo en una investigación realizada en La Habana, entre los años 2008 al 2010, se estableció esta enfermedad como la séptima causa de muerte, con una prevalencia en el sexo femenino de 15,6 %.⁽⁴⁾

La coexistencia de la EAP y la EAC se asocia con peor pronóstico, independientemente de la presentación clínica. Se ha establecido que cuando hay más lechos vasculares afectados, mayor es el riesgo de experimentar muerte de causa cardiaca e infarto agudo del miocardio. La EAP es común en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) con una prevalencia del 22 al 42 %.⁽⁵⁾

El interés que ha despertado esta enfermedad en los últimos años se debe a su valor pronóstico para la enfermedad arteriosclerótica en múltiples sitios.⁽⁶⁾ La detección de las formas subclínicas permite mejorar la predicción de las actuales funciones de riesgo cardiovascular y facilita establecer una terapia preventiva que disminuya el riesgo de muerte.^(7,8) La búsqueda de lesiones ateroscleróticas no diagnosticadas, en territorios vasculares periféricos, no es una práctica sistemática en pacientes ingresados por un evento coronario. Se ha descrito un aumento progresivo de la mortalidad prematura en pacientes con EAP asintomáticos, sintomáticos o severamente sintomáticos; además, se reporta que los asintomáticos tienen tasas de eventos más altas con una funcionalidad y calidad de vida peores que los claudicantes.⁽⁹⁾

La prevalencia de EAC en pacientes con EAP significativa, se ha establecido en menos del 60 %. Las variaciones en el valor del índice tobillo-brazo (ITB) se han correlacionado con la gravedad y la extensión de la enfermedad coronaria. La reducción progresiva del flujo sanguíneo arterial puede conducir a claudicación, dolor en reposo de la pierna o el pie, pérdida de tejido, heridas o úlceras no cicatrizantes, infección, gangrena y pérdida de las extremidades.⁽¹⁰⁾ En ocasiones la EAC, en pacientes con EAP, se manifiesta de manera “asintomática” porque la claudicación limita la actividad física que pudiera desencadenar angor.

El índice tobillo-brazo (ITB) es la medición más apropiada para la descripción de la distribución global de la EAP, su cribado y diagnóstico.⁽¹¹⁾ Es un marcador importante de ateroesclerosis en múltiples sitios y puede ser utilizado en la reclasificación del riesgo cardiovascular. Un ITB ≤ 0,90 se asocia con un aumento medio de 2-3 veces en el riesgo de muerte por todas las causas y muerte cardiovascular.⁽¹²⁾

El aumento de la morbilidad por enfermedad ateroesclerótica en sus distintas manifestaciones, trae como consecuencia un incremento del número de ingresos hospitalarios. A su vez, un porcentaje creciente de pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica, requieren de una estratificación adecuada para la definición de conductas diagnósticas y/o terapéuticas invasivas, como la coronariografía, que no está disponible de manera universal en los países de medianos y bajos ingresos. De allí que el ITB pueda ser una herramienta útil en la reclasificación de riesgo de pacientes tras un SCA. Dado que no existe un patrón estándar, la obtención de un método incruento y sencillo para la detección de pacientes de alto riesgo de EAC multivasos es aún un reto de la práctica clínica.

Este trabajo se propuso como objetivo determinar la relación entre el índice tobillo-brazo y la enfermedad arterial coronaria multivasos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico que incluyó a todos los pacientes egresados de la unidad de cuidados coronarios del Hospital Provincial Universitario Camilo Cienfuegos Gorriarán de la provincia Sancti Spíritus, en el período comprendido entre el 1ro de marzo de 2011 al 30 de febrero de 2018 con diagnóstico de síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST que después de la realización de la prueba ergométrica a los 21 días del alta, fueron incorporados de manera voluntaria al programa de rehabilitación cardiovascular de dicho centro. A la totalidad de estos pacientes se les realizó la determinación del ITB, después de realizada la ergometría.⁽¹³⁾ (N= 497) (Figura 1).

El diagnóstico de SCA se definió por dolor típico de insuficiencia coronaria con nuevos cambios electrocardiográficos, ya sea con elevación persistente del segmento ST(n=208) o cambios inespecíficos en el caso del SCASEST, donde se incluyó una elevación transitoria del segmento ST, una depresión persistente o transitoria del segmento ST, una inversión de las ondas T, ondas T planas y una seudonormalización de las ondas T (n=190).⁽¹⁴⁾

Se registraron variables demográficas: edad, sexo y color de la piel (blanca y no blanca), enfermedades y factores de riesgo asociados: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, hábito de fumar, hipercolesterolemia (colesterol superior a 6,71 mmol/L según valores de referencia del hospital), la obesidad (definida como tal para aquellos pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 Kg/m2).⁽¹⁵⁾ Se incluyeron los medicamentos utilizados en el tratamiento del SCA: bloqueadores beta, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en este caso captopril o enalapril, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), estatinas (atorvastatina), ácido acetil salicílico (ASA), clopidogrel y dinitrato de isosorbide. Se determinó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por el método Simpson biplano.⁽¹⁶⁾

La medición de índice tobillo-brazo basal se realizó con equipo Edan Sonotrax vascular doppler de 8 MHz, después de 10 minutos de reposo en decúbito supino, con las extremidades desnudas; se calculó para cada extremidad inferior, para ello se dividieron las presiones sistólicas más elevadas de la tibial posterior y pedía entre la presión sistólica más alta, medida en ambas arterias humerales. Si el ITB era ≤ 0,9 una segunda profesional especializada repetía la técnica; si la medición era > 0,9 la primera profesional repetía la medición y se consideraba como válido el último valor; se consideró ITB representativo de cada individuo la cifra de la extremidad inferior, con el ITB más bajo; se realizó igual procedimiento para la medición, después de la ergometría, llamado claudicometría. El valor confirmativo de la EAP fue el realizado después de la ergometría. Se consideró como un ITB bajo, cuando el valor es ≤ 0,9, limítrofe con valores entre 0,9 y 1,0; normal entre 1,0 y 1,40 y mayores de 1,40; alto.⁽¹⁷⁾

La angiografía coronaria se realizó de manera precoz (primeras 24 horas) en 52 pacientes, en las primeras 72 horas en 71 pacientes y de manera selectiva en los restantes 275 pacientes. Se consignaron las siguientes categorías: estenosis de > 50 % en una arteria coronaria principal (ACP), estenosis de > 50 % en dos ACP y enfermedad de tronco coronario izquierdo (TCI) y/o tres ACP. Se consideró como enfermedad multivaso las dos últimas categorías consignadas.

La evaluación inicial del paciente en la rehabilitación cardiovascular se llevó a cabo por un equipo integrado por especialistas de cardiología: enfermeras, técnicos de rehabilitación y psicólogos. El desenlace principal analizado fue la presencia de enfermedad multivaso. La recolección de datos se realizó por medio de formatos de registro en los que se incluyeron las variables estudiadas.

Se utilizó una base de datos creada en el paquete estadístico Statical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 21,0 para Windows. Los datos continuos se resumieron con la media (m) y la desviación estándar (DE). Para los datos categóricos se utilizaron los números absolutos y los porcentajes. La distribución normal de las variables se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov, con un umbral de significación de p=0,05. La comparación de variables cuantitativas entre grupos, en caso de seguir una distribución normal, se realizó con la prueba t de Student, para muestras independientes; si la distribución no resultó normal se empleó el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Para comprobar la fortaleza de la asociación entre variables cualitativas se empleó la prueba no paramétrica Chi Cuadrado de Pearson. Ante situaciones en que más de 20 % de las frecuencias esperadas presentaron valores menores de cinco se utilizó la prueba exacta de Fisher.

Para determinar el papel independiente de los predictores de mortalidad se ajustó un modelo de regresión logística binaria en el que se consideró como variable dependiente (dicotómica) la enfermedad multivaso. El modelo fue construido mediante la opción paso a paso hacia delante y como método de selección de las variables se empleó la razón de verosimilitud. Los coeficientes estimados fueron expresados como odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Para la inclusión de covariantes en el modelo de regresión logística se aplicaron tres criterios: su significado clínico o anátomo-funcional, su significación estadística en el análisis bivariado previo y un principio de parsimonia, para evitar la inclusión de variables redundantes. Con el propósito de identificar el valor pronóstico de cada predictor se construyó un modelo de árbol de clasificación con las variables incluidas en el modelo de regresión logística binaria. El método de división utilizado para la construcción del árbol fue CHAID (Chi-square automatic interaction detector) y una validación cruzada con 10 pliegues de muestra.

RESULTADOS

La enfermedad multivaso se presentó en el 85,2 %, de 398 pacientes estudiados. Las características basales de la población se muestran a continuación. Los pacientes con mayor frecuencia fueron hombres (81,9 %) del total de pacientes incluidos, el 85,9 % de ellos con enfermedad multivaso con una edad media de 59,1 años, sin diferencias relevantes entre ambos grupos. No se incluyó en la tabla el color de la piel, por la pobre relevancia clínica, solo 5 pacientes no blancos que representan el 1,03 % y 2 de ellos fueron excluidos del estudio. En la serie se determinó que la presencia de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) fue del 52,3 % del total y el 78,8 % de ellos con enfermedad multivaso, que fue predominante en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), en un 92,1 % con significación estadística. Valores de ITB de 0,9 DE=0,3 (bajo) se encontraron en los pacientes con enfermedad multivaso, mientras que se obtuvieron valores normales (1,1) DE=0,3 en aquellos sin enfermedad multivaso con significación estadística.

En relación a los factores de riesgo cardiovascular, existió un predominio del hábito de fumar (86,8 %), la dislipidemia (85,8 %) y la HTA (84,8 %) en el grupo con enfermedad multivaso; numéricamente mayores, al compararlo con los pacientes sin enfermedad multivaso, sin significación estadística.

En relación al tratamiento médico, el grupo de pacientes con enfermedad multivaso recibió doble antiagregación plaquetaria con clopidogrel (86,1 %) y ASA (86,3 %).

Los IECA o ARA II se prescribieron en el (85,8 %) de los pacientes con enfermedad multivaso. Las estatinas se indicaron en el (73,2 %) del total de pacientes. El (87,5 %) de los pacientes con enfermedad multivaso recibió tratamiento con betabloqueantes y el (86,3 %); nitratos, sin mostrar significación estadística. (Tabla 1).

En los hallazgos angiográficos, el 85,2 % de los pacientes presentaron una enfermedad coronaria severa. (Figura 2).

En el análisis de los resultados de la coronariografía se evidenció la relación inversamente proporcional entre el ITB y la severidad de la enfermedad arterial coronaria, que mostró significación estadística. (Figura 3).

Los resultados del análisis multivariado para determinar predictores de enfermedad arterial coronaria multivaso se exponen a continuación. Con significación estadística se identificaron dos variables: el SCASEST y el ITB≤0,9. (Figura 4).

Con el propósito de estratificar los predictores de riesgo se construyó un árbol de clasificación. Al introducir las mismas variables del modelo de regresión binaria y aplicar el método de CHAID, se ordenaron por nodos los factores de riesgo y aparecieron los predictores de enfermedad arterial coronaria multivasos según el valor de Chi² obtenido en cada uno de ellos. (Figura 5).

El modelo de árbol de clasificación mostró que el ITB<0,9 es la variable principal predictora de enfermedad multivaso. En los casos con ITB≥ 0,9 (150 casos para un 37,7 %), el SCASEST fue el segundo predictor. Para los pacientes con ITB< 0,9 el segundo predictor resultó ser la diabetes mellitus y en los pacientes no diabéticos el hábito de fumar devino en el tercer predictor de enfermedad multivasos. Este recurso permitió modelar la influencia de determinados factores para que ocurra un suceso (enfermedad arterial coronaria multivaso) y clasificó de forma correcta al 85,2 % de los casos en general. De forma específica para la predicción de la variable dependiente (enfermedad multivaso) ofrece un acierto del 100 % en el caso de los pacientes con la enfermedad. El margen de riesgo estimado de las categorías que predice el modelo es incorrecto en el 14,8 % de los casos con un error estándar de 0,018.

DISCUSIÓN

Lo resultados que se muestran en el estudio evidencian que el ITB tiene un elevado valor predictivo positivo en la predicción de enfermedad arterial coronaria multivaso en concordancia con los resultados de Moussa⁽¹⁹⁾ y cols. que estudiaron 5745 pacientes y el 96 % se les confirmó EAC mediante coronariografía, de ellos el 87,2 % tenían EAP con alta prevalencia de enfermedad de arteria descendente anterior y multivaso, estos últimos tuvieron una mayor severidad de la EAP; con ITB<0,7 comparado con aquellos que presentaron enfermedad de un solo vaso (7,5 % y 3 %) respectivamente RR 2,5 IC 95 %:(1,0-6,3); p<0,03 el estudio concluyó que uno de cada seis pacientes con EAC tenía EAP, los que no fueron previamente diagnosticados. Resultados de registros como el PAMISCA; mostraron que la existencia de un ITB patológico se relaciona con una mayor extensión de la enfermedad coronaria en los pacientes de 40 o más años con diagnóstico de SCA.

En correspondencia con los resultados anteriores, en la muestra estudiada los pacientes con mayor número de marcadores de riesgo fueron los que presentaron enfermedad multivaso y predominó el diagnostico de SCASEST. Existen reportes que han demostrado que los pacientes con SCASEST y enfermedad arterial coronaria multivaso, tienen patrones angiográficos diversos e incluyen desde arterias coronarias epicárdicas normales hasta una enfermedad extensa y difusa en todo el árbol coronario. Alrededor del 20 % de los pacientes con SCASEST no tienen lesiones en las arterias coronarias epicárdicas, o las lesiones no son obstructivas, mientras que del 40 al 80 % de los pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva tienen enfermedad multivasos. Desde el punto de vista angiográfico se han descrito con mayor frecuencia lesiones en la arteria descendente anterior, en segmentos medios y proximales en estos pacientes.⁽²⁰⁾ Lafitte M⁽²¹⁾ y cols. en un análisis univariado, en pacientes con SCA y EAP, obtuvieron como resultado que el ITB<0,9 se asoció de forma significativa con la enfermedad de tres vasos coronarios principales o de arteria descendente anterior; luego en el análisis multivariado, el ITB < 0,9 se presentó como un predictor independiente para la ocurrencia de eventos cardiacos mayores. Levent Korkmaz⁽²²⁾ y cols. revelaron que el SYNTAX score fue mayor en pacientes con ITB < 0,9 o limítrofe (ITB =0,99) que en ITB normal; determinaron mayor número de lesiones coronarias complejas en pacientes con SCA y EAP asintomática.^(23,24)

Existe evidencia del valor predictivo del ITB en pacientes con SCA, lo que ha sugerido la evaluación del ITB en todos los pacientes admitidos con diagnóstico de SCA, para definir su estratificación de riego, tratamiento médico óptimo y conductas intervencionistas tempranas.⁽²⁵⁾ Estudios más recientes han mostrado incluso, los beneficios potenciales del ITB en la predicción de eventos futuros en pacientes con intervencionismo coronario percutáneo y stents liberadores de drogas.⁽²⁶⁾

La población estudiada mostró características basales similares en cuanto a la edad y la FEVI con valores normales, predominó el sexo masculino. Varios estudios han reportado una prevalencia significativa de EAP en adultos que se incrementa con la edad de forma especial después de los 65 años, más común en hombres que en mujeres con un radio de dos a uno. El SCA es tres o cuatro veces más frecuente en hombres que en mujeres por debajo de los 60 años, pero después de los 75 años, las mujeres representan la mayoría de los pacientes.⁽²⁷⁾

En la investigación actual los pacientes con enfermedad multivaso, recibieron tratamiento farmacológico en mayor magnitud que los pacientes sin enfermedad multivaso. Grenon⁽²⁸⁾ y cols. en su estudio encontraron que los pacientes con EAP y enfermedad arterial coronaria recibieron con mayor frecuencia terapia antiplaquetaria, estatinas, betabloqueantes; a pesar del incremento en el uso de medicamentos protectores cardiovasculares la EAP se manifiesta con una elevación sustancial del riesgo de eventos cardiovasculares mayores y muerte. Los autores sugieren que la terapia médica sola no atenua el riesgo.⁽²⁹⁾

La sincronía existente entre ambas enfermedades es el resultado del impacto sistémico de los factores de riesgo comunes. En el estudio fue relevante la presencia de FRCV; hábito de fumar, diabetes mellitus, dislipidemias y obesidad (en orden de frecuencia) en pacientes con enfermedad multivaso que expresan similitud con otros estudios que han demostrado la relación entre estos y los pacientes con EAP con más severas formas de enfermedad arterial coronaria. La variabilidad existente en la presencia de los FRCV depende además de la población estudiada. Feringa⁽³⁰⁾ y cols. demostraron que los pacientes con EAP, reciben altas dosis de estatinas y tienen niveles bajos de LDLc al igual que otros estudios demostraron que la EAP tiene diferentes patrones de dislipidemia comparados con la los pacientes con enfermedad arterial coronaria que presentan niveles bajos de HDL y altos de triglicéridos.

Si bien un ITB normal no excluye la presencia de enfermedad coronaria severa; el hecho de encontrar un ITB alterado puede ser útil para sospechar enfermedad coronaria avanzada, y por lo tanto, prever estrategias diagnósticas y terapéuticas más agresivas en estos pacientes.

Teniendo en cuenta estos resultados puede concluirse que la probabilidad de no presentar enfermedad multivaso en pacientes con ITB<0,9 es baja. Este valor mostró una capacidad predictiva para la enfermedad multivaso, que se incrementa si se asocia a la diabetes mellitus y el hábito de fumar.

Una de las limitaciones del estudio es el reducido tamaño de la muestra, conformada por pacientes que habían sido enviados al servicio de RCV y prevención secundaria, por lo que aquellos que no se les prescribió la rehabilitación al egreso, pudieron ser excluidos. Hay que destacar la menor representación de mujeres en el estudio que según muestran los registros de este servicio, se incorporan en menor proporción a la RCV.

En este trabajo se pudo evidenciar la capacidad predictiva del ITB para la enfermedad multivaso en pacientes con manifestaciones de ateroesclerosis en varios sitios; síndrome coronario agudo y enfermedad arterial periférica. Se demostró que la probabilidad de no presentar enfermedad multivaso en pacientes con ITB<0,9 es baja. Este valor mostró una capacidad predictiva para la enfermedad multivaso, que se incrementa si se asocia a la diabetes mellitus y el hábito de fumar. La importancia de este trabajo radica en que determinar el ITB en pacientes con EAP y SCA es útil para predecir la enfermedad coronaria avanzada y así, prever estrategias diagnósticas y terapéuticas más agresivas para disminuir mortalidad y mejorar la calidad de vida de los enfermos.

Conflicto de intereses: los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

Contribución de los autores:

Idea conceptual: Tessa Negrín Valdés.

Análisis estadístico: Tessa Negrín Valdés, Ailed Elena Rodríguez Jiménez.

Revisión de la literatura: Tessa Negrín Valdés, Ailed Elena Rodríguez Jiménez, Raikel Fardales. Rodríguez, Luis Alberto Castellanos Gallo, José Carlos Meneses Jiménez, Magda Alina López Callejas.

Escritura del artículo: Tessa Negrín Valdés, Raikel Fardales Rodríguez, Luis Alberto Castellanos Gallo, José Carlos Meneses Jiménez.

Revisión crítica: Magda Alina López Callejas.

Financiación: Hospital Provincial Universitario Camilo Cienfuegos Gorriarán. Santi Spiritus.