INTRODUCCIÓN

La fibrosis quística (FQ) es un trastorno hereditario multisistémico en niños y adultos, caracterizado principalmente por obstrucción e infección en las vías respiratorias y por síntomas y signos del aparato digestivo con sus consecuencias. Se trata del trastorno autosómico recesivo limitante más frecuente en pacientes de raza blanca. El principal trastorno que se identifica es una disfunción de las superficies epitelizadas, que determina una amplia, variada y en ocasiones confusa mezcla de presentaciones y complicaciones. Los científicos no saben exactamente por qué evolucionó el gen de la fibrosis quística en los seres humanos, pero algunos indicios sugieren que ayudó a proteger a generaciones pasadas de la bacteria que provoca el cólera.^(1-3)

En 1938 Dorothy Andersen describió la “fibrosis quística del páncreas” en autopsias de niños fallecidos por presunta enfermedad celíaca. En 1952 junto a Kessler muestran que el 50 % de los niños hospitalizados por deshidratación y colapso vasomotor debido a la ola de calor en Nueva York en agosto de 1948 padecían de fibrosis quística. Mientras trabajaba en el Hospital Presbiteriano de niños de New York (1948 -1959), y a propósito de esta publicación, Paul di Sant´Agnese planteó que estos enfermos podrían tener un trastorno de la función de las glándulas sudoríparas, trabajo que publicó en mayo de 1953. Se demostró así, por primera vez, que los niños con FQ secretaban un sudor con alta concentración de iones de cloro y sodio en comparación con los controles, hecho que explicaba la labilidad de los pacientes al efecto del calor y que podía utilizarse como método diagnóstico de la enfermedad. Posteriormente, en 1959, Lewis Gibson y Robert Cooke describen la técnica de iontoforesis con pilocarpina para estimular la producción de sudor, que conocemos hoy como el “test del sudor”.^(2-7)

En la actualidad, en la mayoría de los países desarrollados, el diagnóstico se realiza en etapas preclínicas por medio de pesquisa neonatal a edades menores de 5 meses. Las primeras experiencias en tamizaje para FQ en Europa comenzaron en los años 70 con la medición de albúmina en meconio. El tripsinógeno inmunorreactivo (TIR) elevado se describe por primera ocasión en 1979 con su introducción en Australia y algunos países europeos para diagnóstico. En 1989 se clona el gen de FQ en el brazo largo del cromosoma 7 y de allí en adelante se identifican mutaciones productoras de la enfermedad que se incluyen en los protocolos de tamizaje.^(8-15)

La FQ se presenta con más frecuencia en las poblaciones blancas del norte de Europa, Norteamérica y Australia/Nueva Zelanda. Aunque es menos frecuente en África, Oriente Medio, sur y este de Asia, con la mejoría en los medios diagnósticos la prevalencia en estos grupos es considerablemente superior a la estimada previamente.⁽¹⁾

El descubrimiento del gen con sus posteriores investigaciones, el desarrollo de guías y consensos internacionales, el tratamiento de los pacientes en unidades especializadas, con equipos multidisciplinarios que cuentan con los profesionales idóneos y entrenados para el diagnóstico y seguimiento de la patología unido a los avances terapéuticos han demostrado mejoría en la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con fibrosis quística. Los datos de las tablas de vida indican que la media de supervivencia acumulada es de 35 años. Cuando se realiza un soporte médico y psicosocial adecuado, los niños y adolescentes con FQ suelen encarar bien la situación y muchos de ellos pueden considerar un objetivo realista el conseguir una vida adulta independiente y productiva.⁽¹⁰⁾

El objetivo de este trabajo es caracterizar a los pacientes con fibrosis quística de la provincia Cienfuegos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en el Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto de Cienfuegos en la consulta de fibrosis quística, desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2018.

El universo lo constituyeron todos los pacientes con diagnóstico de fibrosis quística que asistieron a la consulta provincial en el Hospital Pediátrico y que incluía a aquellos mayores de 18 años, que a pesar de no tratarse de pacientes en edad pediátrica recibieron seguimiento en el centro cumpliendo con las indicaciones del Programa Nacional de Fibrosis Quística.

Los datos fueron recogidos personalmente por los autores empleando el método de la entrevista y se utilizó el formulario diseñado como instrumento de recolección de datos para el estudio, además para aquellos datos que no puedan ser aportados por los pacientes y familiares en el momento de la entrevista, se utilizó la información contenida en las historias clínicas.

Se agrupó a los pacientes atendiendo a las siguientes variables: edad actual, sexo y municipio de procedencia.

Sexo:

• Masculino
• Femenino

Municipio de procedencia:

• Cienfuegos
• Palmira
• Cruces
• Lajas
• Cumanayagua
• Rodas
• Abreus
• Aguada

Se describieronlas manifestaciones clínicas que sugirieron el diagnóstico. Diagnóstico sugerido por:

• Infección respiratoria baja a repetición (bronquitis recurrentes, bronconeumonías, neumonías recidivantes)
• Tos recurrente o crónica
• Sibilancias recurrentes
• Íleo meconial (distensión abdominal, vómitos e incapacidad de expulsar el meconio en las primeras 24-48 horas de vida)
• Deshidratación
• Fallo de medro (retardo en el crecimiento, dificultad para ganar peso y altura)
• Anemia/Edema
• Esteatorrea y malaabsorción
• Otras

De forma independiente en cada uno de los pacientes se precisó la edad de presentación y la edad al diagnóstico.

Se señaló la presencia de manifestaciones respiratorias tales como:

• Infección respiratoria baja a repetición
• Bronquiectasia
• Hemoptisis
• Hiperreactividad bronquial
• Signos de hipopsia.

Se señalaron la presencia de manifestaciones digestivas tales como:

• Insuficiencia pancreática
• Prolapso rectal
• Obstrucción intestinal
• Malabsorción
• Hepatopatía
• Reflujo gastroesofágico

Se señalarán los gérmenes aislados en los estudios microbiológicos de nuestros pacientes como:

• Staphylococcus aureus
• Haemophilus influenzae
• Burkholderiacepacia
• Streptococcus pneumoniae
• Acinetobacter
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae
• Escherichia coli
• Candida albicans

Además se señalarán los antibióticos que con mayor frecuencia se utilizan durante los ingresos.

• Azitromicina
• Ceftazidima
• Amoxicilina-clavulánico
• Piperacilina -tazobactam
• Cefuroxima
• Cefepime
• Amikacina
• Gentamicina
• Ciprofloxacino
• Colistina
• Levofloxacino
• Ticarcilina
• Tobramicina
• Vancomicina
• Otros

RESULTADOS

Se distribuyeron los 12 pacientes según su edad y sexo. Se observó mayor número de enfermos con más de 18 años (33 %), seguido de las edades comprendidas entre 10 años y 14 años con un 25 %. Hubo solo 1 menor de 1 año con la enfermedad, se encontraron pacientes entre 15 a 18 años. El sexo femenino predominó con 8 pacientes (66,6%). (Tabla 1).

Se realizó la distribución según color de la piel de los pacientes con fibrosis quística, se apreció un franco predominio de los pacientes mestizo con un 66,6 %. (Tabla 2).

Al realizar la distribución de los pacientes según municipio de procedencia se observó el mayor número de pacientes eran del municipio Cienfuegos 4 (33,3 %), seguido de los municipios Aguada, Abreus y Lajas con 2 (16,6%). (Tabla 3).

Se observó que en 8 de los pacientes los primeros síntomas se presentaron en el primer año de vida, 4 antes de los 3 meses y 4 a 11 meses; en solo 1 paciente los síntomas se iniciaron después de los 5 años. (Tabla 4).

Dentro de las manifestaciones clínicas la insuficiencia pancreática en la totalidad de los pacientes (12), seguido de las manifestaciones respiratorias de forma crónica en 11 enfermos (91,6 %), como se representa a continuación, sin embargo, la desnutrición, se observó asociada al retardo del crecimiento y desarrollo en 4 pacientes (33,3 %), mientras que las manifestaciones digestivas se manifestaron en 2 enfermos. (Tabla 5).

En más de la mitad de los enfermos (7) se aisló Psedomona aeruginosa, y en solo 1 paciente Estafilococos aúreus. Otros gérmenes no se aislaron. Dentro de los antibióticos más usados están la cirofloxacina, azitromicina, tobramicina inhalada así como la amikacina endovenosa. (Tabla 6).

Se muestran las mutaciones encontradas en estos pacientes. Hubo 9 pacientes con mutaciones ΔF508, 5 son heterocigóticos y 4 homocigóticos para la mencionada mutación, estos estaban gravemente afectados, con un deterioro mayor de su función respiratoria, con insuficiencia crónica y un marcado retardo del crecimiento y desarrollo. Estos mismos son los que exhiben insuficiencia pancreática y desnutrición. (Tabla 7).

DISCUSIÓN

La FQ constituye la causa mayor de afección pulmonar crónica en los niños de color de piel blanca. Puede ser además, responsable de la mayoría de las insuficiencias pancreáticas exocrinas en los primeros años de la vida. Con frecuencia también se asocia con limitaciones en el crecimiento.

Durante la investigación realizada no hubo ningún fallecido, a pesar de que la FQ puede causar una elevada y prematura mortalidad. Predominaron los pacientes mayores de 18 años y del sexo femenino, lo cual no coincide con los resultados de otro estudio realizado en Cuba, en el Hospital William Soler, el cual registró una distribución diferente a la observada en esta investigación (pues la mayoría de los pacientes eran menores de 10 años y predominó el sexo masculino con el 60 % y femenino, 40 %.⁽¹⁾

En un estudio realizado en Lima, Perú se encontró que las edades de los pacientes con FQ fluctuaron desde un mes hasta los 9 años con 8 meses. La edad media fue de 1 año con 5 meses. Los varones fueron el 61,5% (n=8), dichos resultados no coinciden con los de este estudio.⁽²⁾

En esta investigación se encontró un predominio de los pacientes mestizos con un 66,6 %, dato este que no coincide con la bibliografía revisada que plantea que la FQ es una enfermedad genética frecuente en la raza caucásica, todos estos enfermos son de piel blanca y con antecedentes en sus familias de ancestros de inmigrantes españoles. En estas regiones la población era pequeña y se mantuvo cerrada con una práctica social por mucho años, como fue la endogamia, que provocó muchos matrimonios consanguíneos, lo que pudiera explicar que se segregaran estas mutaciones de generación en generación y aumentará la tasa de heterocigóticos sanos, lo que, unido a la poca mezcla con otras regiones, explica que nazcan con mayor probabilidad enfermos en esta región del país. Esto sustenta la hipótesis de que la frecuencia de portadores heterocigóticos sanos en la provincia es alta.

Se observó que de los municipios Cienfuegos era el mayor número de pacientes 4 (33,3 %), seguido de Aguada, Abreus y Lajas con 2 (16,6 %).

Se pudo observar además que en 8 de los pacientes los primeros síntomas se presentaron en el primer año de vida, 4 antes de los 3 meses y 4 de 4 a 11 meses; en solo 1 paciente se iniciaron después de los 5 años. Datos que coinciden también con la edad del diagnóstico. La mayoría de los pacientes (66,6 %) se diagnosticaron en el primer año de vida. Dichos resultados coinciden con un trabajo realizado en 44 pacientes en el Hospital Pediátrico de Centro Habana (2004-2013), el 36,4 % (16) fueron diagnosticados antes del año de edad.⁽¹⁾

El intervalo antes de los primeros síntomas puede ser variable, pero generalmente comienza en etapas tempranas de la vida. En los pacientes estudiados, más de la mitad presentó los primeros síntomas alrededor del año de edad, lo cual coincide con otro estudio realizado en el Hospital William Soler donde el comienzo de los síntomas ocurrió igualmente durante la etapa de lactancia (70 %).⁽¹⁾

En Santiago de Cuba, en el oriente del país, Guzmán y cols.⁽³⁾ en 2008, reportan que el 41,2 % de sus diagnósticos se hacen antes de los 5 años de edad.

En este estudio, sin embargo, hay un grupo importante de niños diagnosticados en el primer año de vida, y la mayoría de ellos antes de los 6 meses, con tendencia al incremento en los últimos 10 años, lo cual puede estar en relación con el trabajo sistemático y la capacitación a los miembros de estos grupos multidisciplinarios.⁽³⁾

Dentro de las manifestaciones clínicas la insuficiencia pancreática aparece en la totalidad de los pacientes (12), seguida de las manifestaciones respiratorias de forma crónica en 11 enfermos (91,6 %). Sin embargo, la desnutrición, se observó asociada al retardo del crecimiento y desarrollo en 4 pacientes (33,3 %), mientras que las manifestaciones digestivas se manifestaron en 2 enfermos.⁽³⁾

Estos resultados coinciden con otros estudios realizados en el país como el realizado en el Hospital Pediátrico de Centro Habana donde 75 % de los pacientes estudiados 12 de los 16 lactantes (75 %) presentaban insuficiencia pancreática todos ellos con formas típicas. Se reportó un enfermo con historia de íleo meconial.⁽³⁾

A pesar de ser la FQ una enfermedad multisistémica, las manifestaciones respiratorias son la principal causa de morbilidad y mortalidad.^{(2, 6,7, 14,15)} Alrededor de la mitad de los niños con esta patología acuden por primera vez a la consulta médica porque presentan tos, respiración sibilante e infecciones del tracto respiratorio. Esta sintomatología fue observada en el 91,6 % de los casos estudiados y coincide con lo encontrado en otros estudios realizados en Cuba, donde ha alcanzado hasta el 40 % entre los enfermos.^(1,8) En el William Soler se encontró que el 67 % de los casos estudiados presentaban manifestaciones respiratorias crónicas. Esta infección respiratoria crónica persistente puede ser inicialmente causada por Staphylococcus aureus, pero al final coloniza Pseudomonas aeruginosa. En este estudio en 7 pacientes el germen responsable de las infecciones respiratorias fue Pseudomonas aeruginosa, al igual que lo encontrado en los reportes en la literatura. Solo en 1 paciente se aisló el Staphylococcus aúreus. La aplicación de antibiótico-terapia incluyó 11 antimicrobianos de los más comúnmente utilizados para estas infecciones.

Las infecciones respiratorias bajas causadas por este germen pueden resultar muy difíciles de erradicar, por lo que la actualización de los pediatras en las opciones terapéuticas eficaces y disponibles es imprescindible. De la utilización de una antibiótico-terapia adecuada dependerá en gran medida la mejoría de la calidad de vida y la longevidad de estos pacientes, hasta tanto en el futuro estén disponibles otras opciones terapéuticas en el campo de la genética y la farmacología.

Existen 9 pacientes con mutaciones ΔF508, 5 son heterocigóticos y 4 homocigóticos para la mencionada mutación, al igual que en otras investigaciones, que exponen una mayor frecuencia de esta mutación.

Estos pacientes son seguidos en consulta multidisciplinaria mensual, en conjunto las especialidades de gastroenterología, fisiatría y rehabilitación, nutrición, microbiología y neumología. Se realiza valoración antropométrica de su función respiratoria y estudios microbiológicos, para evaluar sus ingresos, previo exudado faríngeo, siguiendo el protocolo de antibióticos establecido nacionalmente, según el estadio clínico.

Se están realizando los estudios moleculares a los familiares de primer grado de estos pacientes, para conocer la cantidad de portadores sanos en cada una de estas familias, con el fin de brindar estudios prenatales moleculares en las parejas de riesgo. Se considera importante continuar estos estudios, para realizar un adecuado asesoramiento genético.

La fibrosis quística es una enfermedad presente en nuestro medio, con manifestación y complicaciones de inicio temprano, y tiene que ser considerada en los pacientes con BNM recurrentes y retardo en el crecimiento. Las características clínicas y epidemiológicas conservan su presentación clásica. La sospecha clínica temprana del diagnóstico de fibrosis quística contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente y el tiempo de sobrevida.

Conflicto de intereses: los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

Contribución de los autores:

Idea conceptual: Caridad Llull Tombo.

Análisis estadístico: Juan Carlos Yanes Macías.

Revisión de la literatura: Caridad Llull Tombo, Mercedes Fonseca Hernández, Ileana García Rodríguez.

Escritura del artículo: Caridad Llull Tombo, Mercedes Fonseca Hernández.

Revisión crítica del artículo: Ileana García Rodríguez, Yoandra León Rayas.

Financiación: Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto. Cienfuegos.