INTRODUCCIÓN

Un marcapasos endocárdico es un dispositivo electrónico generador de impulsos, que estimula al corazón cuando su marcapasos natural no puede mantener el ritmo y la frecuencia adecuada.

Los marcapasos cardíacos son utilizados cada vez con más periodicidad y se calcula que se han puesto más de 3,5 millones en el mundo. Cada año son implantados 700 000 nuevos dispositivos de estimulación cardíaca y de ellos 250 000 en Estados Unidos. Durante los últimos 20 años se han descrito más indicaciones para su uso. En Cuba se implantan más de 2 500 anuales.^1,2

En octubre del año 1958 el cirujano Ake Senning, a través de una toracotomía implantó el primer marcapasos permanente, en el Instituto Karolinska de Suecia. En junio de 1960, el Dr. William Chardack realizó similar procedimiento a un paciente de 77 años con bloqueo aurículo-ventricular completo y síncopes, mediante un electrodo bipolar epimiocárdico conectado a un generador e insertado en un bolsillo subcutáneo, en el abdomen.³

En Cuba, el primer implante de un marcapasos permanente se realizó el 6 de julio del año 1964, por el Dr. Noel González Jiménez, entonces jefe del Servicio de Cirugía del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), conjuntamente con los cirujanos Julio Taín y Felipe Rodiles; el electrodo para la estimulación del corazón se colocó en el epimiocardio del ventrículo izquierdo a través de una toracotomía y su duración de aproximadamente 2 años. Posteriormente el Dr. Joaquín Bueno Leza seguidor del Dr. Noel González Jiménez, quedó responsabilizado con el implante de marcapasos y con el seguimiento de los pacientes.^4,5

En la provincia Cienfuegos se inició el implante de marcapasos permanentes en el año 1979 liderado por Riverón T y cols. durante más de una década se mantuvieron al frente de la estimulación cardiaca, posterior a ello tomaría la responsabilidad otro equipo de trabajo liderado por Valladares J y González C que también continuaron con esa función por varios años, durante todo este tiempo predominó la estimulación monocameral en ventrículo derecho, más recientemente ya entrado en el nuevo milenio Viera B. introdujo en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de la provincia la estimulación bicameral con la programación y optimización de los dispositivos implantados y logró un número de implantes considerables con una serie de 600 con resultados excelentes. Así ha continuado este legado hasta que en el 2016 un nuevo grupo de trabajo asumió el liderazgo de la estimulación cardiaca, haciendo nuevos aportes como el implante de desfibriladores automáticos internos (DAI) y nuevos protocolos en la estimulación cardiaca, relacionados con mensuraciones transoperatorias de parámetros eléctricos y programación. En la provincia Cienfuegos, los estudios más recientes publicados datan del 2009, en el que en un periodo de 60 meses fueron implantados 300 marcapasos permanentes y de ellos solo un pequeño número de marcapasos bicamerales DDD, sin embargo en los 24 meses, que incluye esta investigación, se han implantado 225 dispositivos de estimulación cardiaca permanentes, lo que implicaría que al seguir este ritmo al cabo de los 60 meses tendríamos unos 562 pacientes beneficiados de dicha terapéutica y sí, unido a esto, se incluye el implante de dos desfibriladores automáticos internos y el aumento de la estimulación bicameral DDD se contribuirá al continuo desarrollo de la estimulación cardiaca en la provincia.⁶

El objetivo de este trabajo es determinar algunas características clínicas relacionadas con el procedimiento realizado a pacientes sometidos a implante, reimplante o cambio de generador de marcapasos permanentes en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, de corte transversal en el Servicio de Cardiología del Hospital General Universitario. Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, en el período comprendido entre el 1ro de julio de 2016 y el 30 de junio de 2018. El universo quedó constituido de (225) de los pacientes que se les practicó la cirugía de implante, reimplante y cambio de generador.

Las variables utilizadas (obtenidas del documento clínico individual) fueron las siguientes: edad (según grupo de edades), sexo, diagnóstico que motivó la colocación del marcapasos, (definiendo la causa de la bradiarritmia para los pacientes que recibieron el primer implante), causa del cambio de sistema (para los casos que recibieron reimplante), causa del cambio de generador, necesidad de marcapasos transitorios (para los pacientes que recibieron el primer implante), vía de implante (que muestra el acceso venoso utilizado), modo de estimulación, (incluye la o las cámaras estimuladas, censadas, la respuesta al censado, la respuesta a frecuencia, expresadas con siglas y complicaciones presentadas clasificadas según el tiempo de aparición).

El procesamiento de los datos se realizó en el Sistema Estadístico SPSS 15,0 para Windows, EPIDAT, y Microsoft Excel 2010 y el procesamiento de textos se realizó mediante Microsoft Word. Solo se utilizó estadística descriptiva, por lo que no fue necesario el empleo de pruebas de significación estadística. Los resultados se expresan en tablas en términos de frecuencias y porcientos y en el propio texto.

El protocolo de estudio recibió aprobación del Comité de Ética de la Investigación y el Consejo Científico del Hospital Universitario General Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. Los participantes firmaron declaraciones de consentimiento informado. Se garantizó que toda la información obtenida sería manejada con confidencialidad y solo en interés de la investigación.

RESULTADOS

En este estudio hubo solo un 6,3 % de pacientes menores de 60 años, las edades entre 71 y 80 años fueron las de mayor incidencia, lo que representó el 39,11 % del total, predominó el sexo masculino y se obtuvo una relación de 1,34 hombres por cada mujer. (Tabla 1).

Del total de pacientes a los que se le realizó la primera intervención (n=169), la causa más frecuente fue el bloqueo auriculoventricular, los bloqueos auriculoventriculares de tercer grado representaron el 45,56 % del total de los primeros implantes, seguido de los bloqueos auriculoventriculares de alto grado y de la enfermedad del nodo sinusal. Se les practicó cambio de generador a 53 pacientes en el 100 % de los casos debido al agotamiento de la batería de los marcapasos anteriores y 3 cambios de sistema como resultado de complicaciones como, la necrosis aséptica y la sepsis del bolsón. Solo un pequeño porciento de pacientes necesitó de forma inmediata el uso de marcapasos transitorios. (Tabla 2).

En este estudio la vía de implante más utilizada fue la subclavia izquierda con 98 casos para un 57,98 %, seguido de la vena cefálica izquierda con un 29,58 %. (Tabla 3).

En relación con el modo de estimulación empleado se utilizó con mayor frecuencia la estimulación unicameral ventricular (VVI- VVIR) en el 74,22 % de los casos, seguido del modo de estimulación bicameral (DDD- DDDR) que representó el 14,22 % de los casos. (Tabla 4).

En el grupo de pacientes estudiados, 10 de ellos desarrollaron complicaciones, lo que representó el 4,8 %. Fueron las más frecuentes las de mediano plazo, fue el hematoma del bolsillo la más frecuente para un 40 % del total de complicaciones con 4 casos. Solo se presentó una complicación debido a sepsis. (Tabla 5).

DISCUSIÓN

Después de casi 60 años la terapia de los marcapasos ha sido utilizada en el tratamiento de varios tipos de bradiarritmias para mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir la mortalidad por esta causa.^7,8

El envejecimiento acelerado de la población, el aumento de la esperanza de vida y el hecho de presentarse enfermedades concomitantes en los ancianos, hace que este, como otros estudios, defina a los pacientes de la tercera edad del sexo masculino como los más beneficiados con esta alternativa terapéutica.⁹ En un estudio realizado en Chile¹⁰ existió una supremacía de personas de edad avanzada con un promedio de 71,7 años, y un 28,1 % de casos mayores de 80 años. En el trabajo publicado sobre la experiencia de implantes de marcapasos en Camagüey¹¹ hubo una prevalencia del sexo masculino y del grupo de pacientes comprendidos entre los 61 y 80 años. En una investigación sobre estimulación cardiaca permanente realizada en la provincia Holguín se recoge un predominio del grupo de edad de 60-79 años para un 51,7 %; seguido del grupo de 80-99 años, prevaleció el sexo masculino con 58,6 % pacientes respecto al total de enfermos.¹² En Guantánamo predominaron los pacientes entre 61 y 80 años, se obtuvo el 72,9 % de toda la población estadística estudiada en la que prevaleció al igual el sexo masculino para un 56 %. En la investigación realizada sobre el tema en la provincia Cienfuegos en el periodo del 2005-2009 el mayor número de pacientes estuvo comprendido ente los grupos de 60 a 75 y mayores de 75 y el sexo masculino representó el 58 % de la población estudiada.¹³ En este estudio se muestran similares resultados.

Los datos sobre el tipo de intervención realizada coinciden con los de otras investigaciones, en el estudio chileno¹⁰ se realizó cambio del generador en el 4,4 % del total. En Santa Clara,¹⁴ el cambio del generador representó el 23,1 % durante el quinquenio 2004-2008, en el estudio anterior en la provincia Cienfuegos el primer implante representó el 88,7 %.¹³

Con respecto al estudio realizado entre el 2005-2009 en Cienfuegos¹³ el número de reimplantes aumentó, lo que puede estar dado por el mayor número de implantes por año de este centro, debido al agotamiento de los generadores implantados, aunque es importante mencionar que los nuevos conocimientos respecto a las funciones programables de los marcapasos modernos con una aplicación adecuada permiten un mayor aprovechamiento de la vida útil de estos dispositivos.

Según los datos del último registro español de implante de marcapasos¹⁵ los trastornos de la conducción en su conjunto constituyeron la alteración electrocardiográfica que con más frecuencia indicó el implante. De estos, los bloqueos auriculoventriculares (BAV) fueron los de mayor incidencia (53,8 %), incluidos los que estaban en fibrilación auricular con BAV. La enfermedad del nodo sinusal ocupó el segundo puesto dentro de las etiologías. En el estudio realizado en los hospitales de Santa Clara,¹⁴ Holguín¹² y Guantánamo⁷ los bloqueos auriculoventriculares predominaron en ambos sexos.

En el estudio realizado en Cienfuegos¹³ anteriormente los bloqueos auriculoventriculares constituyeron el 77,7 % seguido de la enfermedad del nodo sinusal para un 15 %.¹³ Lo resultados anteriormente expuestos coinciden con los de este estudio debido a que el promedio de edad es elevado y en estos pacientes predominan los trastornos degenerativos del sistema excitoconductor.

La estimulación cardíaca temporal transvenosa es una técnica ampliamente utilizada que puede salvar la vida de un paciente en situación crítica, de ahí que sea la única posibilidad terapéutica que permite mantener un ritmo adecuado, estable, de manera indolora y prolongada en pacientes con asistolia o bradicardia extrema.¹⁶

En la mayoría de los centros dedicados a esta actividad se mantiene la vía cefálica como primera opción, así lo demuestran los diferentes estudios revisados,^10,11 lo que no coincide con los resultados de esta investigación a pesar de que la bibliografía revisada plantea que por vía cefálica se obtienes menos complicaciones, en este estudio la vía subclavia ha tenido pocas complicaciones.

Los datos obtenidos en relación a los modos de estimulación empleados pueden estar en relación con la mayor facilidad del implante de marcapasos unicamerales, el menor número de complicaciones y el nivel de experiencia al implante.

El modo (VVI- VVIR) es de primera elección en pacientes con fibrilación auricular permanente y como alternativa terapéutica en pacientes con bloqueo AV que presenten circunstancias clínicas que limiten las ventajas que proporcionan los sistemas bicamerales (por ejemplo: vida sedentaria, edades avanzadas) y en aquellos en que cuestiones técnicas, como los problemas de acceso vascular, dificulten o aumenten el riesgo de inserción de un electrodo auricular.²

 El modo de estimulación bicameral (DDD- DDDR) se utilizó en pacientes con trastornos del ritmo, candidatos a dicha modalidad. En comparación con estudios anteriores de la provincia se notó un aumento considerable de este tipo de estimulación.

Múltiples investigaciones han demostrado la superioridad hemodinámica de la estimulación secuencial auriculoventricular sobre la estimulación ventricular y se documenta un incremento del gasto cardíaco con los marcapasos que preservan la sincronía auriculoventricular.¹⁷ Sin embargo, hasta la fecha, diferentes estudios han fracasado a la hora de demostrar, qué grupo de pacientes logrará un mayor beneficio del mantenimiento de la sincronía auriculoventricular. Diversos estudios epidemiológicos, mostraron una mortalidad más baja con marcapasos bicamerales comparados con los unicamerales ventriculares.¹⁸ Los marcapasos auriculares AAI, conservan la sincronía auriculoventricular, pero son implantados en un porcentaje pequeño de pacientes en la práctica clínica habitual por el riesgo de aparición de bloqueo auriculoventricular en la evolución. Por esta razón, la controversia existente acerca del modo de estimulación del marcapasos se centra fundamentalmente en la selección de un marcapasos bicameral frente a un marcapasos unicameral ventricular. En consecuencia, la mayoría de los estudios que están siendo publicados en los últimos años comparan estas dos formas de estimulación cardíaca permanente.¹⁹ En el 2007 en España¹⁵ la estimulación VVI-VVIR representó el 41,1 %, seguida de la estimulación DDD- DDDR con un 40,4 %, el modo VDD representó el 17,5 %, y el modo AAI-AAIR solo el 0,8 %, existió un decrecimiento de la estimulación unicameral desde el año 1994 con un aumento progresivo en la estimulación bicameral, lo que no coincide con los resultados de esta investigación, ni con los obtenidos en el estudio realizado en las provincia Villa Clara¹⁴ y Holguín¹² en los implantes de los últimos años.

La eficacia del implante transvenoso ha permitido reducir las complicaciones. Aproximadamente en el 10 % de los pacientes intervenidos por esta vía^20,21 la mayor parte de ellas están relacionadas con el bolsillo subcutáneo (ejemplo: hematoma, infecciones de este y manifestaciones cutáneas) o con la implantación por medio de la vía de acceso (neumotórax, taponamiento cardiaco)^22,23 situación que coincide con el presente estudio, con predominio de la presentación de las complicaciones a mediano plazo, dentro de ellas los hematomas del bolsillo, secundario al implante en pacientes con antiagregación plaquetaria, pues se prefirió no posponer la intervención, de lo contrario se hubieran requerido 7 días de suspendida la terapia para disminuir el riesgo de hematomas.

En la literatura, las complicaciones varían entre el 5 % y el 30 %.²³ Moya A, Lidón RM reportan el 2,2 % de complicaciones;⁸ otros autores como Villalba²⁴ y otros plantean el 3,6 % de complicaciones. En Cienfuegos¹³ se reporta el 4,4 % de complicaciones.

En los últimos años ha existido un incremento de la cirugía ambulatoria con beneficios para el enfermo, y por tanto, una disminución de los gastos hospitalarios. Los nuevos métodos de trabajo han incrementado el número de implantes de marcapasos con una excelente optimización del trabajo así como mínimas complicaciones que garantizan la continuidad de esta práctica en la institución.