INTRODUCCIÓN

Los tumores malignos, en Cuba, constituyen la segunda causa de muerte después de las enfermedades del corazón. El cáncer de pulmón (CP) es la principal causa de fallecimiento en el mundo por tumores malignos, con predominio en hombres entre 55 y 65 años, aunque ya la incidencia en las mujeres tiende casi a equipararse, pues en ellas ha habido un incremento notable.^1-3

La reducción de su incidencia se ve afectada por el aumento del tabaquismo, el envejecimiento de la población, la predisposición genética, los factores inmunológicos y la contaminación atmosférica entre otros. Aproximadamente el 50 % se diagnostican con enfermedad localmente avanzada o metastásica. Los carcinomas no microcíticos o de célula no pequeña representan el 80 % de todos los tumores de pulmón. Alrededor de la mitad de los casos presenta metástasis en el momento del diagnóstico, siendo más frecuentes en cerebro, huesos, hígado, suprarrenales y ganglios linfáticos. El esófago, por extensión directa, es la región del tubo digestivo que más se afecta, mientras que las metástasis del intestino delgado son raras. En adultos, el origen más frecuente de metástasis intracraneal incluye el cáncer de pulmón (50-60 %).³

El carcinoma de células grandes es el menos frecuente de todos los cánceres de pulmón (15 %). Se trata de una neoplasia epitelial maligna que no cumple los criterios de adenocarcinoma, de un carcinoma epidermoides o de un carcinoma de célula pequeña. Histológicamente se caracteriza por grandes células poligonales, con un núcleo vesiculoso y gran nucleolo. Suelen aparecer en fumadores y tener una localización periférica. Se presentan como grandes masas adyacentes, con frecuentes áreas de neumonitis asociada. La diseminación por metástasis muchas veces ocurre cuando el tumor no ha dado síntomas pulmonares ni generales, por lo que cuando se hace el diagnóstico las posibilidades terapéuticas son mínimas.^2,3

El objetivo de esta presentación es comunicar a la comunidad médica este caso de un carcinoma de células grandes del pulmón con metástasis intestinal dando un abdomen agudo oclusivo mecánico por invaginación intestinal, y por el insuficiente reporte encontrado en la literatura.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de una paciente de color de piel negra, con antecedentes de ser fumadora desde muy joven y con un padecimiento de gastritis crónica. Desde hacía 15 días presentaba fiebres en ocasiones, decaimiento, inapetencia marcada, pérdida de peso, dolor de localización epigástrica, tos húmeda y en los últimos 5 días anteriores a acudir a consulta, notó disminución de la fuerza muscular en el miembro superior derecho con marcada torpeza para sujetar objetos. Se ingresó por primera ocasión en el Servicio de Medicina del Hospital General Docente Enrique Cabrera, después de realizar varios exámenes de urgencia.

En el examen físico se recogieron los siguientes resultados: mucosas hipocoloreadas. Se constató pérdida motora del miembro superior derecho con discreta paresia facial de ese lado. Estertores húmedos en la mitad superior del hemitórax derecho con marcada disminución del murmullo vesicular. Llamó la atención la presencia de adenopatías en el cuello de ese lado mayores de 1 cm., consistencias aumentadas y no dolorosas, así como nódulos pequeños de 1cm. aproximadamente en el tiroides, ambos lóbulos, con iguales características.

En la radiología de tórax se observó la presencia de una radiopacidad de forma nodular con bordes no bien precisos, de aproximadamente unos 4 cms. hacia la periferia del lóbulo superior derecho, con unas lesiones inflamatorias asociadas que se extendían en todo el lóbulo. Engrosamiento de ambos hilios pulmonares. Área cardiaca normal.

Exámenes de laboratorio:

Hemoglobina: 85 g/l. Velocidad de sedimentación globular (VSG): 135. Hemoquímica: dentro de los parámetros normales. Estudio por punción lumbar del líquido cefalorraquídeo (LCR): sin alteraciones. Coagulograma: normal. Serología: no reactiva. Examen para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH): vía rápida: negativo.

Tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo multicorte: en los cortes practicados se observaron extensas zonas hipodensas en forma de dedos de guante con nódulos en su interior, en la región frontal izquierda y ambas regiones parietales con densidades de 26 UH correspondiendo a lesiones metastásicas cerebrales. (Figura 1).

Tomografía axial computarizada (TAC) del tórax multicorte: mostró derrame pleural derecho con atelectasia del bronquio principal inferior. Imágenes nodulares en ambos campos pulmonares, la mayor de 17 x 18 mms. con densidades entre 12 y 26 UH de aspecto metastásico. Imagen hiperdensa de 40 x 46 mms. con contornos mal definidos, con densidad entre 30 y 37 UH en el segmento posterior del lóbulo superior derecho de aspecto tumoral sospechando fuese el primario. Se observaron adenopatías patológicas mediastinales. (Figura 2).

La ecografía del tiroides manifestó varios nódulos en ambos lóbulos tiroideos el mayor de 21 x 11 mms. hipoecogénicos, con contornos parcialmente definidos y distorsión del tejido vecino de aspecto tumoral metastásico. En la base del cuello y regiones adyacentes, se observaron supraclaviculares paquetes de adenopatías de aspecto patológico, las mayores de 21 x 14 mms. Las regiones axilares se encontraban libres.

La ecografía abdominal reveló: hígado, vesícula, bazo, páncreas, suprarrenales y ambos riñones sin alteraciones. Aorta ateromatosa. Adenopatías periaórticas de 27 x 13 mms. Genitales internos sin alteraciones, sin líquido libre en cavidad.

La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de ganglio cervical derecho, izquierdo y nódulo tiroideo (102, 103,104): positivos de células neoplásicas. Metástasis de un carcinoma poco diferenciado de células grandes con extensa necrosis.

A esta paciente se le diagnosticó una neoplasia de pulmón con extensión extrapulmonar. Metástasis pulmonares ipsilateral y contralateral con toma de ganglios mediastinales, metástasis en ganglios del cuello, en tiroides y en cerebro, posiblemente de un carcinoma de células grandes.

En la evolución se observó una mejoría del estado general, se trataron con antimicrobianos las lesiones inflamatorias asociadas y se valoró en conjunto con el Servicio de Oncología donde se seguiría tratando después de darle de alta.

La paciente acudió nuevamente al cuerpo de guardia del Hospital refiriendo varios días sin defecar, no expulsaba gases, con presencia de dolor abdominal difuso a tipo cólico con distensión, y vómitos en gran número con aspecto fecaloideo. Se realizó un segundo ingreso en el Servicio de Cirugía.

En el examen físico se observaron: mucosas hipocoloreadas y secas, toma marcada del estado general, Tensión arterial (TA): 100/60. Frecuencia cardiaca (FC): 104 x min. Abdomen distendido y timpánico con ruidos hidroaereos aumentados. Tacto rectal sin heces ni tumoraciones.

Se realizó radiología de abdomen simple de pie y se constataron niveles hidroaereos en escalera, gases en el recto. Se tomaron como medidas generales, compensar el medio interno y se llevó al salón de operaciones con diagnóstico de oclusión intestinal mecánica.

El informe operatorio notificó una oclusión intestinal mecánica yeyuno-ileal por invaginación de 5 cms. En esa región se halló una masa nodular tumoral. Se realizó la resección intestinal con anastomosis término terminal. Se envió la pieza a anatomía patológica para su análisis. (Figura 3).

La evolución posoperatoria fue precaria, hubo un deterioro del estado general, en los días siguientes apareció una tos húmeda, con dificultad respiratoria, fiebre y estertores húmedos dispersos en ambos pulmones con ausencia de murmullo vesicular en la base derecha. Pérdida de las conciencia. La paciente falleció varios días después, los familiares se negaron al estudio necrópsico.

El departamento de anatomía patológica informó como resultado del análisis de la pieza extraída en la intervención quirúrgica, una metástasis infiltrante en la pared de intestino delgado de un carcinoma poco diferenciado de células grandes, que sugería tener un origen pulmonar. El análisis inmunohistoquímico mostró: citoqueratina (CK): 7 positivo, CK: 20 negativo. El antígeno de membrana epitelial (EMA) (por sus siglas en inglés): positivo intenso. Factor de trascripción tiroidea (TTF1): positivo focal. Cromogranina y sinaptofisina: negativas en células tumorales, el antígeno K167: positivo 80 %. Antígeno carcinoembrionario (CEA): negativo.

El diagnóstico final estuvo dado por un carcinoma poco diferenciado de células grandes del pulmón con metástasis a diferentes órganos. Metástasis poco frecuente en intestino delgado con invaginación intestinal y cuadro abdominal agudo de oclusión intestinal mecánica.

DISCUSIÓN

Los carcinomas pulmonares actualmente comprenden desde el punto de vista histológico: el adenocarcinoma, el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células grandes, el carcinoma de células pequeñas o microcítico y el adenoescamoso. Los tumores neuroendocrinos pulmonares representan un 20 % de los carcinomas pulmonares y constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias con morfología, comportamiento y pronóstico muy diferentes, que abarcan un amplio espectro de tumores que incluyen los carcinoides típicos (CT) y atípicos (CA), el carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNCG) y el carcinoma microcítico de pulmón (CMP).^4-6

El diagnóstico de este caso se confirmó mediante estudio histopatológico de ganglios, los nódulos del tiroides y la masa intestinal eran metastásicos, lo que causó la oclusión intestinal por invaginación. La metástasis intestinal es rara en el cáncer del pulmón. Está descrita en pocos reportes acompañando al carcinoma de células grandes. La invaginación en intestino delgado son las más frecuentes y pueden ocurrir gastroyeyunal, yeyunoyeyunal, yeyuno-ileal, ileal-ileal, íleo-cólica.^7-10 En los adultos es poco frecuente la invaginación intestinal, es más frecuente en niños; pero cuando aparece clásicamente se ha descripto que el 90 % de ellas es secundaria a alguna condición patológica proliferativa que sirve de punto guía, generalmente maligna, y que habitualmente es reconocida en el acto quirúrgico.^9-11

El inicio de las manifestaciones clínicas de este caso fue por metástasis cerebral. En estudios realizados en Cuba, de las metástasis cerebrales de diferentes tumores, el más frecuente es el cáncer del pulmón.^12,13 Así lo describe la literatura clásica y otras publicaciones.^3-5 Ya en el momento del diagnóstico en el primer ingreso el cáncer estaba avanzado con metástasis ganglionares, en cerebro, tiroides, y en los propios pulmones y el deterioro del estado general de la paciente era marcado, sin embargo, debido a no existir sintomatología, asistió de forma tardía al facultativo. Se describe generalmente en la literatura revisada que el carcinoma de células grandes del pulmón acostumbra a comenzar por metástasis donde aparece la sintomatología y es difícil hacer el diagnóstico temprano. Quizás si esta paciente que tenía factores de riesgo, hubiera realizado chequeos con cierta periodicidad, se hubiera diagnosticado antes y hubiera tenido algunas posibilidad terapéutica que alargara la supervivencia. El desenlace de este caso realmente fue muy dramático y en corto tiempo para los profesionales que estuvieron involucrados en su atención directa.

Las técnicas diagnósticas actuales por imágenes, citopatología, histopatología con estudios de inmunohistoquímica, hacen posible el esclarecimiento de resultados dudosos para confirmar los diagnósticos en las patologías oncológicas, también lo son los marcadores moleculares.^3-6

El cáncer pulmonar sigue siendo una entidad prevalente en la actualidad y se estima el aumento por el contradictorio aumento del hábito de fumar en muchos países, a pesar de las campañas preventivas de educación a la población. Si bien es más frecuente en el hombre, la incidencia en mujeres ha aumentado considerablemente. El caso presentado tiene por supuesto sus enseñanzas, por lo inusual o poco frecuente de las metástasis en intestino y que da lugar a una invaginación intestinal con una oclusión mecánica. La evolución fue muy corta a partir del diagnóstico (2 meses). El cuadro del abdomen agudo a juicio de los autores, aceleró el deterioro y complicaciones en esta paciente y acortó notablemente la supervivencia. La clave del éxito siguen siendo las campañas de prevención, dirigidas a mostrar lo nocivo del hábito de fumar y el diagnóstico temprano de la enfermedad, por medio de chequeos periódicos de la población de riesgo y la detección de lesiones premalignas. Hay investigadores que están en desacuerdo, pues los estudios por imágenes y los de laboratorio pueden dar falsos negativos y publicaciones realizadas de reportes de casos han presentado errores metodológicos.² Particularmente los autores de este artículo, sí consideran como de gran valor la realización del pesquisaje, no solo para detectar este tipo de cáncer.