INTRODUCCIÓN

Cuando un cirujano es llamado para tratar un caso de obstrucción intestinal aguda, se enfrenta con una de las emergencias más graves y adversas que se puedan presentar. El paciente puede ser, y a menudo lo es, un hombre o una mujer en la mejor etapa de su vida, en pleno goce de una vigorosa salud, que sin previo aviso, se ve súbitamente convulsionado por el dolor más intolerable en el abdomen, seguido de colapso y vómitos; primero leves, pero luego continuos. El abdomen se distiende, el peristaltismo intestinal cesa y el intestino por encima de la obstrucción, cargado con contenido retenido y séptico, se convierte en un vehículo para la absorción de productos cuya acción intensamente tóxica lleva al paciente rápidamente al final.¹

Por tanto, el tratamiento de la obstrucción intestinal depende indudablemente de un diagnóstico temprano, un manejo habilidoso y de un tratamiento oportuno.²

Descrita como entidad por Praxágoras 300 años a.c. donde se efectuaba ya una incisión en la región inguinal en casos de hernia estrangulada.^1,3-5 Samgita, en el siglo V, consideraba la hernia estrangulada como incurable. En 1561 se incorpora al arsenal del cirujano el tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal por hernia estrangulada. En 1912, Hartwell y Hoguet observaron que la administración parenteral de solución salina prolongaba la vida de los perros con oclusión intestinal. En 1920 se creó la técnica radiográfica, en 1930 se emplearon sondas nasogástricas o intestinales, y en 1940-1950 se inició el uso de antibióticos.^4,5

Entre las causas más frecuentes de oclusión intestinal se encuentran las bridas o adherencias (35-40 %), las hernias (20-25 %), tumores y neoplasias, con una mayor incidencia en el sexo masculino sobre todo entre los 60 y 74 años de edad. La oclusión por adherencias o bridas es más frecuente en aquellos pacientes que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominales previas,⁶  así como la causa más frecuente de oclusión del intestino grueso la constituyen los procesos neoplásicos y tumorales de esta víscera. ^1,3-5,7-13

En la actualidad con los nuevos y modernos métodos auxiliares de diagnóstico, los mejores conocimientos de su patogenia o fisiopatología, y el empleo de elementos terapéuticos más eficaces, la morbimortalidad ha disminuido sustancialmente en muchos centros hospitalarios, pero aún se considera una enfermedad trazadora en las cirugías abdominales de urgencia y que conlleva una alta mortalidad.

En el contexto internacional se han realizado varias investigaciones que reportan cifras de mortalidad que van desde un 2 % hasta un 30 %.^9,14-16  Estudios realizados en Cuba, describen cifras de mortalidad que oscilan entre en 10 y el 20 %, en el Anuario Estadístico de Salud del 2008 ocupa el número 14 de las primeras 35 causas de muerte, con una tasa de mortalidad de un 4 %. En la provincia de Cienfuegos, en la Universidad de Ciencias Médicas, solo existe el registro de dos investigaciones relacionadas con la morbimortalidad por oclusión intestinal, realizadas en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos por el Dr. Julio César Sarmiento y por el Dr. Lázaro Guedes Sardiñas con una mortalidad de un 17,5 % y un 7,4 % respectivamente.

Todo lo anterior evidencia la necesidad de disminuir en la medida de lo posible, la morbimortalidad en los pacientes que presenten esta patología, para mejorar así su calidad de vida y contribuir a fortalecer la atención médica, reflejo de la excelencia formativa y asistencial del sistema de salud cubano. En este sentido la investigación pretende: caracterizar el comportamiento de la morbimortalidad por oclusión intestinal en la provincia de Cienfuegos, en el período comprendido del 1^ro de febrero del 2007 al 7 de marzo del 2009.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos que tuvo como escenario el Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de la provincia de Cienfuegos. El estudio se inició el primero de febrero del 2007 y culminó el 7 de marzo del 2009. El universo lo constituyeron la totalidad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por oclusión intestinal. Se analizaron como variables: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, el diagnóstico preoperatorio, la clasificación del riesgo anestésico según la Sociedad Americana de Anestesiología, el diagnóstico transoperatorio, el procedimiento quirúrgico empleado, ubicación en el postoperatorio. La variable, complementarios, se evaluó como adecuada; cuando se indicó ionograma, hemograma, glucemia y creatinina. Se evaluó como inadecuada; cuando faltaba alguno de ellos. El tiempo transcurrido entre el ingreso y la operación se evaluó de adecuado; cuando no excedió las 6 horas, e inadecuado; cuando las sobrepasó. El estado al egreso y la causa directa de la muerte fueron avalados por el Servicio de Anatomía Patológica en aquellos enfermos a los que se les realizó necropsia. Todos los pacientes y familiares acompañantes fueron previamente informados sobre los riesgos, beneficios y alternativas quirúrgicas a que se sometía el paciente, y quedó reflejado en el expediente clínico el consentimiento de estos, se cumple de este modo con los principios de autonomía y la beneficencia.

Para dar cumplimiento a los objetivos se empleó el expediente clínico, así como un formulario de datos, en el que se registró y se le dio seguimiento personalmente a cada una de las variables seleccionadas. Este estudio fue avalado por el consejo científico de la Institución.

Para procesar las variables se utilizó el paquete de programas estadísticos SPSS (Statistic Package for Social Science, Chicago Illinois, Versión 15.0). Los datos se presentan en tablas y gráficos mediante números y porcentajes.

RESULTADOS

Se observa la clásica pirámide poblacional invertida donde se muestra que hubo un predominio de los pacientes de la tercera edad, con una distribución bastante uniforme en cuanto al sexo (Gráfico 1).

Las bridas, fue el diagnóstico transoperatorio que predominó en los pacientes de ambos sexos, seguido de las hernias y los tumores intestinales. Las bridas predominaron en los tres grupos de edad, las hernias en el grupo de 65 y más, y los tumores intestinales en los grupos de 45 a 64 y 65 años y más. (Gráfico 2).

La lisis de bridas fue el procedimiento empleado en las oclusiones por bridas; en las hernias, la quelotomía y herniorrafia (acompañada de un elevado porciento de resecciones de intestino delgado); y en los tumores intestinales, las tranversostomías. (Tabla 1).

Las complicaciones más frecuentes fueron por desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base en las oclusiones vasculares y por sepsis en las oclusiones por bridas. (Gráfico 3).

La cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial y los antecedentes de cirugía abdominal previa destacaron entre los antecedentes patológicos personales (APP) de los fallecidos. (Tabla 2).

Los pacientes clasificados como grado V, prevalecieron entre los fallecidos. (Tabla 3).

El 14,3 de las personas a las que se les indicaron los exámenes de manera incorrecta fallecieron, en un 18,5 % en relación con los que sí recibieron indicaciones correctas. La no prescripción de indicación incorrecta de los exámenes complementarios no influyó en el incremento del número de fallecidos. (Tabla 4).

El mayor porciento de pacientes se intervino en el tiempo establecido y se estimó como adecuado, de los operados fuera de este tiempo la mayoría sobrevivió y un porciento menor falleció. (Tabla 5).

Casi la totalidad de los pacientes intervenidos fueron ubicados en unidades de cuidados intermedios y/o intensivos. (Tabla 6).

La trombosis mesentérica constituyó la principal causa de muerte para el sexo masculino. Para el sexo femenino se comportan con iguales valores el desequilibrio hidroelectrolítico y la trombosis mesentérica. El grupo etario más afectado por estas causas el de 65 y más. (Tabla 7).

DISCUSIÓN

En este estudio no se observaron diferencias con relación a ambos sexos, la edad más afectada resultó ser la de 65 años y más. Entre las causas más frecuentes de oclusión intestinal se encontraron: las bridas, los tumores intestinales y las hernias complicadas. Varios autores ^{1,3-5,7,9,10,13}  han observado que la oclusión intestinal es más frecuente en el sexo masculino, otros autores^2,10  describen en sus estudios un predominio del sexo femenino; en esta investigación no se encontró relación entre la presentación de las patologías y el sexo, sí se hallaron coincidencias con otras investigaciones en cuanto a que, los pacientes con edades superiores a los 65 años se afectan con más frecuencia, además de que entre las causas más frecuentes están: las bridas, las hernias complicadas y los tumores. Sánchez¹⁷  constató que las hernias complicadas resultan ser la primera causa de oclusión, y la tercera las adherencias; en la presente investigación la segunda causa más frecuente de esta entidad, fueron los procesos tumorales intestinales. Se ha observado que la morbilidad de oclusión por hernias ha disminuido, esto pudiese estar en relación con la eficacia en la reparación electiva, al disminuir de este modo las urgencias quirúrgicas por esta enfermedad. La literatura anglosajona reciente muestra una reducción de las obstrucciones intestinales causadas por hernias, gracias a los mejores resultados de los tratamientos quirúrgicos actuales.¹⁸

En el período analizado se tuvieron 36 fallecidos, cifra esta que se encuentra en el rango de la media mundial, que es de un 10-30 % según Macutkiewicz y col.^11,14 en dependencia del tipo de obstrucción. Predominó la edad por encima de los 65 años. Entre las principales causas directas de muerte estuvieron: la trombosis mesentérica y los desequilibrios hidroelectrolíticos. Como se puede apreciar estas dos patologías abarcan más del 50 % de las causas directas de muerte, más frecuentes en el paciente operado por oclusión intestinal. En este estudio realizado por De Armas la mortalidad por oclusión vascular se encuentra a un 91,7 %; Balen EM y col. plantean que la mortalidad se encuentra alrededor del 60 %, con un rango amplio que va desde un 59-93 %.

El procedimiento más empleado a los pacientes con diagnóstico transoperatorio de oclusión por bridas, fue la lisis de bridas, no obstante, a otros pacientes que presentaron bridas, también se les realizó el procedimiento aunque no era la oclusión la causa de ingreso. En los tumores intestinales se realizó tranversostomía, y en aquellos pacientes a los que hubo que realizarle resección intestinal, la hemicolectomía derecha con anastomosis término-terminal predominó, se observó con frecuencia similar entre los procesos oncoproliferativos de colon izquierdo y derecho. En las hernias complicadas el procedimiento más empleado fue la quelotomía y la herniorrafia, algunos de ellos se les realizó resección de intestino delgado con anastomosis término-terminal. Estos resultados se adhieren a nuestras guías de prácticas clínicas, y algunos autores^19,20 muestran conclusiones similares en sus investigaciones.

Las complicaciones más frecuentes fueron debido a las sepsis^11,21,22 y a un desequilibrio hidroelectrolítico, esta última predominó en los pacientes con diagnóstico de oclusión vascular. En los estudios revisados los porcientos de complicaciones se comportaron de modo similar.

La historia de cirugía abdominal previa, patologías como la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, figuraron entre los antecedentes más frecuentes asociados a la obstrucción intestinal y primaron entre los antecedentes patológicos personales de los fallecidos. Otros autores²³  en sus estudios llegaron a conclusiones acordes con la de la presenta investigación.

Según la Sociedad Americana de Anestesiología, en este estudio predominaron los fallecidos clasificados como grado II, III y V, resultados que coinciden con estudios ya realizados en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima,¹⁹ con la diferencia de que los clasificados en el grupo II no destacaron en este estudio, sin embargo, Balen y col. destacan entre sus fallecidos los clasificados como grado II y IV.

Se ha podido observar cómo a la mayoría de los pacientes ingresados por esta patología se les indican adecuadamente los complementarios, dándole cumplimiento a lo establecido en las guías de prácticas clínicas.²⁰

No se demostró repercusión sobre el estado de salud de los pacientes al analizar la demora del acto quirúrgico, los datos obtenidos por Rocha Quintana y col.²³  no coinciden con nuestros resultados, pues describen, que mientras mayor sea el tiempo que transcurra entre el ingreso y la intervención quirúrgica, mayor será el riesgo de complicaciones y el posible fallecimiento del paciente.

El mayor porciento de los operados por obstrucción intestinal fueron ubicados adecuadamente en salas de cuidados intensivos quirúrgicos o polivalentes, 15 fueron ubicados en sala abierta, los cuales no se adhieren a lo establecido en las prácticas clínicas, de ellos 1 falleció, solo un paciente no pudo ser ubicado en sala, pues falleció en recuperación después de ser operado por una trombosis mesentérica, estos resultados se adhieren a los propuestos por Acosta y col. en su estudio.²⁴

La principal causa de muerte resultó ser por trombosis mesentérica, cuya mortalidad es de un 60 %, con un rango amplio de un 53-93 %, la otra causa que predominó fue el desequilibrio hidroelectrolítico; se demostró la prevalencia del sexo femenino, fueron los pacientes de 65 años y más, los más afectados, en otros trabajos²⁵  describen resultados similares en relación con la edad, pero opuestos en lo que respecta al sexo.

Las principales causas de oclusión intestinal en este estudio fueron las bridas, los tumores y las hernias, empleándose como técnicas quirúrgicas: la lisis de bridas, las tranversostomías y la quelotomía y herniorrafia, en aquellos casos que fue necesario realizar resección intestinal, la anastomosis más empleada fue la término-terminal. Las principales complicaciones fueron por desequilibrio hidroelectrolítico y por sepsis. Entre los fallecidos predominaron enfermedades como la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y los antecedentes de cirugías previas, estos pacientes pertenecían a los grupos II, III y V según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología. Las principales causas de muerte fueron: la trombosis mesentérica y los trastornos por desequilibrio hidroelectrolítico, con predominio del sexo femenino y en pacientes de 65 años y más.