INTRODUCCIÓN

El suicidio se encuentra entre las primeras 20 causas de muerte en el mundo para todas las edades.¹  Cada año mueren por suicidio casi un millón de personas, para una tasa de mortalidad de 16 por cada 100 000 habitantes, lo que representa una muerte cada 40 segundos. En Cuba 1 se reportó una tasa de mortalidad por suicidio de 21,3 por cada 100 000 habitantes en el año 1992, la que descendió hasta 12,3 en el 2008, sin embargo, aumentó en el 2009 a 13,1 pero se mantuvo como la novena causa de muerte.²
Para lograr la prevención primaria de cualquier daño a la salud es importante la identificación de sus factores de riesgo para poder controlarlos e intentar disminuir la incidencia del evento adverso.
Para el suicidio consumado han sido identificados numerosos factores de riesgo entre ellos: el sexo masculino y las edades maduras de la vida.^3-7  La condición de vivir solo^4,8  y los antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas^9,10  también han sido identificados como otros de los factores.
Entre las enfermedades psiquiátricas asociadas al suicidio han sido identificadas la esquizofrenia^{11, 12}  los trastornos afectivos a nivel psicóticos que incluyen: los trastornos bipolares, 3, 8 la depresión^9,10,13-15  asociada o no a enfermedades psiquiátricas de base, y los trastornos de la personalidad,^{8, 9, 16}  así como el abuso y la dependencia de alcohol y otras sustancias.^{9, 16, 17}  También se ha encontrado asociación entre suicidio consumado y la ideación suicida^{13, 17, 18-21}  los intentos suicidas previos^{3, 6, 10, 20, 22}  y la presencia de enfermedades somáticas de curso crónico e invalidantes que llevan a la depresión.^{20, 22, 23-25}
Recientemente en una revisión de los estudios que identificaron los factores de riesgo del suicidio en algunos países en desarrollo no se incluyeron investigaciones realizadas en Cuba.²⁶  Por tanto, existe en el mundo un vacío de conocimientos sobre los factores de riesgo del suicidio consumado en cualquier población cubana.
Por todo lo anteriormente expuesto, adquiere gran importancia la identificación de los factores de riesgo del suicidio consumado en el municipio Sancti Spiritus, para poder diseñar e implementar estrategias de intervención que mejoren su comportamiento epidemiológico.
El objetivo del presente trabajo es: identificar los factores de riesgo para el suicidio consumado en personas mayores de 19 años del municipio de Sancti Spíritus durante el quinquenio 2005-2009.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de casos y testigos con base poblacional a partir de toda la incidencia del suicidio consumado en el municipio de Sancti Spíritus, desde el primero de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2009. Este estudio formó parte de un proyecto institucional conducido por el Centro Provincial de Higiene Epidemiología y Microbiología de Sancti Spíritus, y aprobado en su momento por su comité de ética para las investigaciones y su consejo científico.
Fueron incluidos la totalidad de los suicidios consumados de los mayores de 19 años reportados en el Departamento de Estadísticas de la Dirección Municipal de Salud de Sancti Spíritus por tarjetas de declaración obligatoria durante el quinquenio 2005-2009, que cumplieran además la condición de haber residido en dicho municipio por lo menos en los últimos cinco años; que hubieran sido atendidos por el sistema de Atención Primaria de Salud del médico y la enfermera de la familia con su correspondiente historia clínica individual y familiar y para los cuales se dispusiera de familiares cercanos que aportaran información válida de todos los eventos de salud padecidos por cada paciente en los últimos cinco años.
Fueron seleccionados los testigos por muestreo aleatorio simple dos testigos mayores de 19 años por cada caso de suicidio consumado pertenecientes al mismo consultorio del médico y la enfermera de familia, durante la primera semana después de ocurrido el suicidio, que hubiera residido en dicha área durante los últimos cinco años y que cumplieran los mismos requisitos de atención médica y de disposición de familiares cercanos que los casos. No se utilizó ninguna otra condición para el emparejamiento.
Las variables incluidas en el estudio fueron: edad en años cumplidos, sexo, color de la piel, estado conyugal, antecedentes familiares de esquizofrenia (entre los padres, tíos y hermanos) trastornos afectivos a nivel psicótico, trastornos de personalidad y conducta suicida, diagnósticos personales de: esquizofrenia, trastornos afectivos a nivel psicótico, depresión a nivel neurótico, trastornos de personalidad, alcoholismo, antecedentes personales de ideación suicida en los últimos cinco años, intentos suicidas previos, y limitación o secuelas por enfermedad somática.
Tanto para los casos como para los testigos incluidos en el estudio se les realizó el diagnóstico psiquiátrico y el seguimiento en la Atención Primaria de Salud por los equipos de salud mental, dirigidos por un psiquiatra y constituido por psicólogos, trabajadores sociales, y enfermeras. Mediante una entrevista médica, se hizo énfasis en los antecedentes patológicos personales y familiares y el cuadro clínico en los últimos cinco años para los casos y en el momento de la entrevista para los testigos, así como su evolución en el tiempo. Los criterios de clasificación diagnóstica utilizados para las enfermedades siquiátricas fueron los del Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría²⁷ el cual es una versión para Cuba del capítulo V de la décima Revisión de la Clasificación Internacional de Trastornos y Enfermedades (CIE - 10).
Las variables incluidas en el estudio se recogieron al utilizar como fuentes las tarjetas de declaración obligatoria de los casos, la historia clínica individual y familiar y una entrevista personal con los testigos y con familiares allegados que hubieran convivido tanto con los casos como con los testigos durante los últimos cinco años, previo consentimiento informado por escrito.
Para el procesamiento y análisis de los datos se confeccionó una base de datos, se utilizó el programa SPSS 15,0 (SPSS, Chicago, IL, USA).
Se realizó un análisis de dos variables o análisis bruto, que permitió estimar la razón de posibilidades (RP) y sus correspondientes intervalos de confianza de 95 %, la edad se consignó en mayores y menores de 60 años. En este análisis, el resultado se consideró significativo cuando el límite inferior del intervalo de confianza de 95 % era mayor que 1.
Para este análisis en el caso de que existiera alguna celda con valor de cero se agregó 0,5 a cada una se utilizó para ello el Programa EPIDAT para análisis epidemiológico de datos tabulados. Versión 3,1 de 2006 (Dirección Xeral de Saúde Pública. Consellería de Sanidade-Xunta de Galicia y Área de Análisis de Salud y Sistemas de Información Sanitaria. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).
Para el control de los posibles factores de confusión se realizó un análisis de múltiples variables mediante regresión logística dicotómica, se tuvieron en cuenta solamente las variables que aportaron un resultado significativo en el análisis bruto, además de la edad, el sexo y el color de la piel, como posibles variables confusoras. Para este análisis se utilizó el procedimiento de Wald hacia delante, que se realizó con el programa SPSS sobre Windows, versión 15. En este último análisis se asignó el valor 1 a los casos y 0 a los testigos; 1 a la exposición y 0 a su ausencia cuando la variable fue dicotómica. En el caso de la edad, se mantuvo su valor puntual para ser introducida en el análisis de múltiples variables con el objetivo de controlar el posible sesgo de confusión.
Como medida de impacto teórico se calculó el riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP %), obtenido a partir de la fórmula siguiente:²⁸

         
Se sustituyó PE por la proporción de la exposición entre los testigos según el análisis bruto, y que dio por sentado que el desenlace estudiado no era frecuente; y se sustituyó RR (riesgo relativo) por la estimación puntual de la razón de posibilidades ajustada (RPA) después de haber controlado el efecto de factores de confusión por regresión logística.
Esta medida de impacto teórico se calculó solamente a las variables que aportaron un resultado significativo después del análisis por regresión logística.

RESULTADOS

Al término del quinquenio estudiado fueron incluidos en el estudio 81 casos y 162 testigos. La media de la edad entre los casos fue de 57,80 años con una desviación típica de 18,05 y entre los testigos fue de 55,90 y 17,77 respectivamente. Entre los casos el 69,13 % fueron del sexo masculino y entre los testigos el 61,72 %. El color de piel negra representó un 27,16 % entre los casos y el 25,92 % entre los testigos.
En el análisis bruto se identificaron como factores de riesgo significativos del suicidio consumado: el estado civil soltero, el diagnóstico de esquizofrenia, el diagnóstico de depresión a nivel neurótico, diagnóstico de trastornos de la personalidad, diagnóstico de alcoholismo, antecedente de ideación suicida en los últimos 5 años, antecedentes de intentos suicidas previos, y las limitaciones o secuelas por enfermedad somática. (Tabla 1).



Una vez realizado el análisis con múltiples variables se identificaron como factores de riesgo independientes la esquizofrenia (RP 8,10; IC de 95 % 1,48-44,36), la depresión a nivel neurótico (RP 3,16; IC de 95 % 1,19-8,35), los trastornos de la personalidad (RP 7,22; IC de 95 % 2,40-21,72), el alcoholismo (RP 4,72; IC de 95 % 1,46-15,26), la ideación suicida en los últimos 5 años (RP 7,35; IC de 95 % 2,77-19,72), y las limitaciones o secuelas por enfermedad somática (RP 3,87; IC de 95 % 1,75-8,58).
El riesgo atribuible a la poblacional porcentual como medida de impacto calculada, fue para la esquizofrenia RAP % 8,06; IC de 95 % 4,25-80,06, para la depresión a nivel neurótico RAP % 13,79; IC de 95 % 1,39-35,25, para los trastornos de la personalidad RAP% 21,19; IC de 95 % 5,70-47,24, para el alcoholismo RAP % 12,11; IC de 95 % 1,67-34,56, para la ideación suicida en los últimos 5 años RAP % 21,53; IC de 95 % 7,11-44,45, y para las limitaciones o secuelas por enfermedad somática RAP % 25,19; IC de 95 % 8,08-47,06. (Tabla 2).

DISCUSIÓN

Los factores de riesgo identificados para el suicidio por orden de asociación fueron: la esquizofrenia, la ideación suicida en los últimos 5 años, los trastornos de la personalidad, el alcoholismo, las limitaciones o secuelas por enfermedad somática y la depresión a nivel neurótico. Por la medida de impacto utilizada, que refleja la especificidad de la asociación, en orden descendente se identificaron las limitaciones o secuelas por enfermedad somática, la ideación suicida en los últimos 5 años, los trastornos de la personalidad, la depresión a nivel neurótico, el alcoholismo, y la esquizofrenia.
La novedad de este estudio consiste en que no existen antecedentes de haberse realizado publicaciones con este diseño para identificar estos factores de riesgo en Cuba. El diseño de casos y testigos es el más recomendado para identificar los factores de riesgo del suicidio consumado.²⁶
Las principales debilidades que presenta este estudio pueden incluir el pequeño tamaño de la muestra que ocasiona la estimación de intervalos de confianza amplios, la posibilidad de sesgo de memoria en los entrevistados, y la ausencia de enmascaramiento en el entrevistador al utilizar testigos vivos y familiares de los casos que no puedan ocultar sus reacciones psicológicas.
Entre las enfermedades siquiátricas de base, la esquizofrenia ha sido una de las más identificadas como factor de riesgo para el suicidio consumado, esto se confirmó en nuestro estudio donde representó el riesgo más alto para su consumación, lo que concuerda con estudios que han identificado índices de mortalidad entre 4 y 6,8 % por esta causa en estudios prospectivos.^{11, 12}
Varios de los estudios previos han descrito factores de riesgo para el suicidio los cuales no fueron identificados en esta investigación. A pesar de que en la mayoría de los países las tasas de mortalidad por suicidio aumentan con la edad^{1, 4-7}  ni siquiera en el análisis bruto, se identificó la edad mayor de 60 años como factor de riesgo. De igual forma, el sexo masculino no fue identificado como factor de riesgo en nuestro análisis bruto, aunque las tasas de suicidio identificados por la OMS¹ son más altas en el sexo masculino y otros autores también lo han identificado en estudios de casos y testigos.³  En este estudio, con el objetivo de controlar su posible efecto como variables de confusión, se introdujo la edad puntual y el sexo en el análisis con múltiples variables.
En un metanálisis reciente²⁹  se ha mostrado que algunos de los factores de riesgo para el suicidio en la esquizofrenia son similares a los identificados en la población en general, aunque algunos son claramente específicos para estos enfermos. En dicho estudio no fue posible distinguir entre los síntomas depresivos que formaron parte de la enfermedad esquizofrénica, ocurridos después de un episodio de ella, o si estos fueron independientes como en el nuestro. En otra revisión sistemática³⁰ sobre los factores de riesgo para el suicido en la esquizofrenia que incluyó publicaciones realizadas entre junio de 2004 y enero de 2010, se llamó la atención en cuanto a que, para la prevención del suicidio en la esquizofrenia, se debe tener en cuenta y se debe tratar activamente cualquier enfermedad depresiva concomitante.
Un factor de riesgo independiente identificado en nuestro estudio fue la depresión a nivel neurótico, lo que concuerda con otro estudio de casos y testigos⁹  con diseño bastante similar al de este, así como con otro con testigos fallecidos por otras causas.¹⁰  Un estudio de seguimiento durante 20 años¹³  ha identificado los episodios depresivos como riesgo importante pero solo entre pacientes psiquiátricos y no a nivel comunitario.
En otros estudios de casos y testigos en pacientes de edades avanzadas, con testigos fallecidos por otras causas en igual periodo de tiempo¹⁴  también han sido identificados los episodios depresivos como un factor de riesgo para el suicidio.
En países con un fondo cultural distinto al nuestro, como Pakistán, en un estudio de casos y testigos pareados por edad, sexo y área de residencia, con testigos vivos, también ha sido identificada la depresión como un factor de riesgo independiente para el suicido.¹⁵
En nuestro estudio fueron identificados los trastornos de la personalidad como un factor de riesgo independiente importante, lo que coincide con investigaciones de diseños similares en Hungría.⁸  A diferencia del nuestro, el estudio húngaro incluyó, en un mismo grupo, los trastornos afectivos bipolares y los de personalidad. Otro estudio de diseño muy similar a este, realizado en Taiwán, identificó los trastornos de la personalidad, pero pareado por sexo, edad, etnicidad y lugar de residencia.⁹  Asimismo, en otro estudio de casos y testigos, con una muestra formada por personas mayores de 60 años, pareados por edad y sexo, también se identificó a los trastornos de personalidad como factor de riesgo.¹⁶
El abuso y la dependencia alcohólica también han sido detectados como factores de riesgo para el suicidio en otros estudios, ya sea con diseños de casos y testigos,⁹  como en estudios prospectivos de cohortes 16 aunque este último a diferencia del nuestro, se realizó con una población de pacientes con trastornos bipolares.
La ideación suicida en los últimos 5 años se identificó como un factor de riesgo independiente en esta investigación, aunque la exploración de este síntoma se interroga en raras ocasiones por los investigadores y es a la vez poco manifestado por los pacientes, y cuando esto ocurre, puede estar confundido con los procesos depresivos. Muchos pacientes manifiestan: que piensan en la muerte, que tienen deseos de morir, que están cansados de la vida, que le falta significado a su existencia, lo que puede ser interpretado de muchas formas, pero que siempre debe llamar la atención del equipo de salud sobre todo si está acompañado de alguna enfermedad psiquiátrica y durante un episodio depresivo. Este comportamiento ha sido identificado entre la población adulta con síntomas depresivos¹⁸  y como predictor del riesgo suicida en estudios con diseño prospectivo¹³  por lo que ha sido tomado en cuenta en otros estudios,¹⁷  e identificado también en el medio latinoamericano, específicamente en Medellín, Colombia²⁰  en un reporte de casos y testigos pareado por sexo y edad.
De la inclusión de pacientes ingresados, se han publicado recientemente dos revisiones^{20, 21}  que identifican la ideación suicida como un síntoma predictor del suicidio que hay que tener en cuenta en esta población. A diferencia de estos estudios, el nuestro se realizó en población abierta a partir del reporte de suicido y con testigos vivos de la misma comunidad, por lo que entendemos que sus resultados no son estrictamente consistentes con estas dos revisiones mencionadas, y por lo tanto, se deben tener en cuenta con cautela.
En nuestra investigación el riesgo más alto para cometer suicidio estuvo constituido por las limitaciones debidas a secuelas o por enfermedades somáticas, y aunque esta condición ha sido categorizada de disímiles formas, también ha sido identificada en una revisión reciente 20 en un estudio de casos y controles pareados por sexo y edad en Singapur²¹  y en un estudio de seguimiento en pacientes con cáncer en Corea.²³
Un reciente estudio²⁴  identificó la asociación del suicidio con dos enfermedades invalidantes como las lesiones de la médula espinal y la esclerosis múltiple, así como un estudio en Corea²⁵  en el que se define al factor de riesgo de forma más general como enfermedades médicas. En nuestro estudio no se realizaron análisis particulares de cada una de las enfermedades invalidantes por razones obvias de estratificación, pero a partir de estos resultados nos deben llamar la atención para tenerse en cuenta para futuros estudios con diseños específicos.
Según una reciente revisión³¹  que analiza la calidad y validez de los reportes estadísticos de muertes violentas que incluyen el suicidio, Cuba es uno de los 20 países que tienen registros confiables. Este hecho le brinda fortaleza a nuestra investigación para la inclusión de los casos. Para la selección de los testigos, la organización de la Atención Primaria de Salud por consultorios del médico y de la enfermera de la familia, permitió el muestreo y la revisión de las historias clínicas con la consiguiente obtención de la información necesaria, lo que se puede considerar también como fortaleza.
Por los resultados obtenidos en nuestro estudio en cuanto a los valores del riesgo atribuible y la poblacional porcentual se recomienda hacer mayor énfasis en el seguimiento de las limitaciones o secuelas por enfermedades somáticas, que aunque no aportaron un riesgo muy alto si tuvieron una prevalencia media entre los controles, la ideación suicida con un alto riesgo y una prevalencia baja, y los trastornos de la personalidad, con igual combinación; ya que aportaron las mayores proporciones de los casos de nuestra serie.
Esta medida de impacto, que además identifica la especificidad de la asociación, debe tenerse en cuenta para la prevención primaria del suicidio en la comunidad, como se recomienda en una reciente revisión³²  sobre todo en cuanto a enfermedades o trastornos psiquiátricos y al abuso de sustancias, sobre todo del alcohol, que también fueron identificados en nuestro estudio.