INTRODUCCIÓN

Los defectos cromosómicos son una causa importante de enfermedad y mortalidad en el feto, porque producen abortos espontáneos, óbitos, muerte neonatal, malformaciones congénitas, se encuentran entre las principales causas de la pérdida gestacional en alrededor del 50 % de los abortos espontáneos del primer trimestre,^(1-4) así como retraso mental; por lo que se considera de vital importancia el diagnóstico precoz de cualquier defecto cromosómico en el feto, ya que así se podrá valorar la posibilidad de tratamiento intrauterino, interrupción del embarazo o preparación del núcleo familiar y del personal de salud, para la atención óptima del neonato afectado, con el fin de minimizar el daño y mejorar el tratamiento o la rehabilitación.^(1,2)

La toma de la muestra se realiza por amniocentesis, estudio que consiste en una punción que atraviesa la pared abdominal, al extraer una muestra del líquido amniótico que rodea al feto. La intervención se controla mediante ecografía, así se dispone del control visual del recorrido de la aguja en el interior del cuerpo materno, la posición de la placenta y el lugar que ocupa el feto en cada instante de la prueba y se realiza entre las 16 y 20 semanas. Este procedimiento invasivo es seguro, pero no está exento de riesgos y complicaciones fetales y maternas con riesgo de aborto entre el 0,5 y 1 % de los casos.^(5,6)

Este programa se introduce en Cuba en la década del 80, al iniciarse en 1984 el Subprograma de Diagnóstico Prenatal Citogenético (DPC) en el Centro Nacional de Genética Médica (CNGM) que se extiende a finales de esa década a la provincia Villa Clara y ofrece cobertura, además, a las provincias Cienfuegos y Sancti Spíritus.⁽²⁾

El DPC en gestantes con riesgo, incluida la edad materna avanzada (EMA), forma parte del Programa Cubano de Diagnóstico, Manejo y Prevención de Enfermedades Genéticas y Defectos Congénitos y tiene como objetivo brindar la oportunidad a las gestantes con mayor riesgo de tener descendencia afectada por aberraciones cromosómicas, de conocer en la etapa prenatal si el producto de la concepción está afectado, a fin de poder tomar por sí mismas las decisiones reproductivas de acuerdo a sus intereses. Las gestantes con riesgo más elevado incluyen las que tienen 37 o más años de edad, descendencia previa con síndrome Down (SD) u otra cromosomopatía, gestantes con sospecha de marcadores ultrasonográficos asociados a cromosomopatías, así como gestantes con antecedentes familiares de reordenamientos cromosómicos.⁽³⁾

El Centro Provincial de Genética Médica del Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto de Cienfuegos inició sus labores en el año 1991 con carácter territorial y el diagnóstico prenatal citogenético se inició a mediados del año 2006; anteriormente las embarazadas de la provincia debían trasladarse hasta Santa Clara para realizarse la amniocentesis,⁽¹⁾ fue realizado un estudio similar a este entre los años 2007 y 2010, pero como se trata de un periodo muy corto de tiempo se decide ampliar el estudio con esta investigación.

Por lo que el objetivo de este trabajo es: exponer los resultados del diagnóstico prenatal citogenético en la provincia Cienfuegos entre los años 2007 y 2018.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, análisis estadístico y de serie cronológica desarrollado en el Centro Provincial de Genética Médica de Cienfuegos acerca de todos los diagnósticos prenatales citogenéticos que se realizaron entre los años 2007 y 2018. Se analizaron: causas de estudio, cantidad de diagnósticos realizados, tipos de anomalías detectadas, relación entre las causas del estudio con los resultados del diagnóstico.

Se realizó el estudio en las pacientes que por su edad o antecedentes presentaban riesgo de tener un hijo con una cromosomopatía, se programó la toma de muestras entre las 15 y 18 semanas. A todas se les había brindado asesoría genética antes de obtener la muestra, con su correspondiente consentimiento informado.

Estas muestras se procesaron por triplicado, se hicieron con medio de cultivo Amniomax. Con la técnica de bandas G, se analizaron como mínimo, 8 células. Las indicaciones o causas de estudio para los DPC realizados fueron:

• Avanzada edad materna (a partir de los 37 años).
• Descendencia previa con SD o cualquier otra cromosomopatía.
• Un progenitor portador de reordenamiento cromosómico balanceado.
• Mujeres portadoras de enfermedades ligadas al sexo (hemofilia y distrofia muscular tipo Duchenne, entre otras).
• Marcadores ultrasonográficos asociados a cromosomopatías.
• Adolescentes de 15 años y menos.⁽¹⁾

Los estudios cromosómicos se realizaron a partir de células fetales contenidas en el líquido amniótico, obtenido por amniocentesis practicada a gestantes en el segundo trimestre del embarazo.

El líquido amniótico se cultivó a 37 grados Celsius en incubadora con medio de cultivo Amniomax, dependiente de CO2 y el proceso del líquido se realizó según las normas empleadas en Cuba y reportadas por Méndez Rosado en 2009.^(1,7)

Se realizó bandeo cromosómico GTG de rutina,^(1,7-9) y se analizaron entre 15 y 20 metafases en cada caso. Los resultados del DPC fueron enviados a las áreas de salud de procedencia de cada paciente.

Los diagnósticos se obtuvieron de la base de datos del laboratorio de la Institución y se realizó una valoración cualitativa y cuantitativa de su comportamiento en el periodo analizado. Los resultados se presentan en tablas mediante números absolutos y porcentajes.

RESULTADOS

Se realizó el diagnóstico prenatal cromosómico a un total de 3260 gestantes, de ellas 83 presentaron alteraciones cromosómicas, para un 2,6 % de positividad. (Tabla 1).

La anomalía cromosómica más frecuente fue la trisomía 21 (38 casos). Solo 28 de los casos tenían menos de 37 años, para un 33,7 %, las 55 restantes corresponden a mujeres mayores de 37 años para un 66,3 % de las alteraciones cromosómicas diagnosticadas. Las aberraciones estructurales, con 18 casos, representaron el 21,7 %. Además de las cromosomopatías numéricas y estructurales se reportaron 11 casos de mosaicos para un 13,3 % del total de resultados positivos. (Tabla 2).

De las aberraciones estructurales se refirieron: mosaico de Trisomía 21 (2 casos), síndrome Klinefelter (2 casos), síndrome Turner (2 casos), síndrome Turner con SRY+ (1 caso), Trisomía 18 (1 caso), Trisomia X (1 caso), Trisomia 20 (1 caso) y un caso con células de S. Turner, Trisomía X y células normales. (Tabla 3).

En los años en los que hubo mayor incidencia en el diagnóstico de los tipos de aberraciones fueron: 2010, 2011 y 2013. (Tabla 4).

Se demostró una total correspondencia entre el motivo de indicación de la prueba y los resultados del diagnóstico, en todos los casos positivos existió un motivo bien justificado para efectuar el diagnóstico. (Tabla 5).

DISCUSIÓN

En los últimos años se produjo una verdadera revolución en el acercamiento de los servicios de genética médica a la atención primaria de salud a nivel nacional, lo que posibilitó que a partir del 2003 se produjera un incremento anual del número de gestantes a estudiar,^(1,8) y en Cienfuegos se observó también un incremento anual en el periodo de esta investigación. El criterio más frecuente para la indicación del DPC fue la edad materna avanzada (EMA). Numerosos estudios muestran la relación que existe entre la EMA y el riesgo de nacimiento de un niño SD,^{(6, 8,10-13)} por lo que desde la implementación del Subprograma Nacional de DPC las mujeres de avanzada edad en el momento de la gestación constituyeron la mayoría de las gestantes a las que se les realizó dicho examen.^{(1, 4, 6, 8, 11,12)}

El índice de positividad encontrado fue de 2,6 %, similar al 2,68 % reportado por La Habana en 30 años⁽¹²⁾ y al 3 % reportado en Granma.⁽⁶⁾ Este índice que muestra un rango entre el 2-3 % es considerado realmente bajo en la comunidad científica de nuestros días.⁽¹²⁾

Entre las anomalías cromosómicas detectadas, las numéricas se destacan por su alta frecuencia, pues sobrepasan a las estructurales en una razón de 4:1. Este resultado es similar a lo reportado en Cienfuegos en 2012⁽¹⁾ y a otras investigaciones donde también se observó una mayor prevalencia de las cromosomopatías numéricas sobre las estructurales. La anomalía cromosómica que se encontró con mayor frecuencia fue la trisomía 21, lo que coincidió con el estudio publicado también en Cienfuegos en el 2012 y que comprendió el 49,4 %, y con otros reportes.^{(1, 2, 4, 6, 8, 10-15)}

Las anomalías estructurales se presentaron en el 22,1 % (balanceadas el 13,3 % y no balanceadas el 8,8 %), similar a lo reportado anteriormente en Cienfuegos⁽¹⁾ en Camagüey⁽⁸⁾ Pinar del Rio⁽⁴⁾ y en La Habana.⁽¹²⁾

Los hallazgos ecográficos (11 casos de translucencia nucal (TN) y 7 de otros hallazgos) fueron el segundo motivo de indicación más recurrente en los casos positivos, lo que corroboró que la ecografía prenatal constituye una herramienta importante en la identificación de defectos congénitos sugerentes de cromosomopatías en las gestantes de alto riesgo genético,^(6,13) particularmente la TN puede identificar a más de 75 % de los fetos con trisomía 21, para una tasa de falsos positivos de 5 %.⁽¹³⁾

Se reporta que la no disyunción es la causa más común de las anomalías numéricas, siendo más frecuentes las trisomías,^(1,11) planteamiento que se corrobora en los resultados de esta investigación, en la que las trisomías libres sumaron el 61,7 %, similar, aunque inferior, al 73,8 % reportado en Camagüey⁽⁸⁾ y al 70,36 % en La Habana.⁽¹¹⁾

Cabe destacar la baja frecuencia de aparición de mosaicos (13,3 % del total de casos positivos), similar al 12 % reportado en Camagüey e inferior a lo reportado en La Habana en 1999,⁽¹¹⁾ y a lo reportado en Cienfuegos en 2012 (15,63 %),⁽¹⁾ también es reportado como poco frecuente en otros estudios.^{(1, 4, 10, 3)}

Entre las causas del SD observadas en este estudio la más frecuente fue la trisomía libre por no disyunción que se considera como un evento de bajo riesgo de repetición. Este evento está asociado a múltiples factores, entre los que se encuentra la EMA.^{(1,4,6,8,12,15-17)} En el mosaicismo, el pronóstico de la persona afectada está determinado por la proporción entre células trisómicas y células normales.^(1,8)

El DPC continúa siendo un importante programa en la detección precoz de cromosomopatías, porque proporciona un punto de partida para un adecuado asesoramiento genético a la familia. Es el inicio de un proceso que involucra a la pareja en la toma de decisiones referente al futuro de su descendencia y al sistema de salud en las acciones de apoyo al resultado de esa decisión.^(1,8)

Existe en la población un consenso a favor de aceptar el aborto como una opción reproductiva preventiva ante el riesgo de enfermedades genéticas. Sin embargo, se respeta la decisión de las parejas que disponen la continuación del embarazo aun con el diagnóstico positivo de una cromosomopatía.⁽¹²⁾

Del total de gestantes estudiadas, 83 presentaron alteraciones cromosómicas, para un 2,6 % de positividad. El mayor porciento de alteraciones cromosómicas corresponde a la edad materna avanzada con un 66,3 %.

La alta frecuencia las cromosomopatías le corresponde a las numéricas con 53 (63,9 %); de ellas la trisomía 21 fue la más frecuente con 38 casos, para el 45,8 % del total. Las aberraciones estructurales, con 18 casos, representaron el 21,7 %, fueron reportados 11 casos de mosaicos para un 13,3 %. Se demostró una total correspondencia entre el motivo de indicación de la prueba y los resultados del diagnóstico.

Conflicto de intereses: los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

Contribución de los autores:

Idea conceptual: Pedro Alí Díaz-Véliz Jiménez.

Análisis estadístico: Iliana González Santana.

Revisión de la literatura: Pedro Alí Díaz-Véliz Jiménez, Belkis Vidal Hernández.

Escritura del artículo: Pedro Alí Díaz-Véliz Jiménez, Teresa Velázquez Martínez.

Revisión crítica del artículo: Iliana González Santana, Yoelkis Sanjurjo Pérez.

Financiación: Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto. Cienfuegos.