INTRODUCCIÓN

La obesidad se acompaña de un aumento de la mortalidad y de la comorbilidad cardiovascular y metabólica, hecho sobradamente demostrado que ha llevado a considerarla un factor de riesgo de gran trascendencia, tanto en sí mismo como en su papel promotor de enfermedades prevalentes generadoras de riesgo cardiometabólico.¹ El riesgo de muerte súbita de los obesos es tres veces mayor que el de los no obesos, y es el doble para el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad cerebrovascular (ECV) y cardiopatía isquémica (CI), mientras la posibilidad de desarrollar diabetes mellitus (DM) es 93 veces mayor cuando el índice de masa corporal (IMC) pasa de 35.²

Una de las causas de que la obesidad no haya sido reconocida desde el inicio como un factor de riesgo cardiovascular clásico, es la heterogeneidad de su impacto clínico, en parte derivada de la participación de otros elementos diferentes del índice de masa corporal (IMC), como son el exceso de masa grasa y especialmente su distribución anatómica. La distribución de grasa corporal permite distinguir dos tipos de obesidad: abdominal o androide, y femoroglútea o ginoide. Estudios combinados de antropometría y tomografía axial computarizada han demostrado una fuerte asociación entre la circunferencia de la cintura y la grasa abdominal.³ También se ha otorgado a la circunferencia de la cintura una capacidad discriminatoria superior a la del índice de masa corporal y el índice cintura-cadera, en ese orden, como marcador de riesgo de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial.⁴

La capacidad de elevar el riesgo cardiovascular que tiene la relación entre algunos hallazgos clínico-analíticos, sentó las bases para la propuesta del concepto de síndrome metabólico (SM). Desde la propuesta inicial de este síndrome llevada a cabo por Reaven⁵ en 1988, basada en el papel central de la resistencia insulínica (IR), se ha evolucionado hacia la adopción de nuevos criterios, pasando por el del Grupo Europeo de Estudio de la Resistencia Insulínica (EGIR) y el del Programa Nacional de Educación para el colesterol (NCEP-ATP III),⁶ hasta el más moderno propuesto por la Federación Internacional de Diabetes (IDF).⁷ El consenso NCEP-ATP III, que es de momento el más empleado en la práctica clínica, alude a la presencia de obesidad central medida por el perímetro de la cintura (PC), mientras que el establecido por la IDF considera la obesidad abdominal (OA) como condición sine qua non para determinar que hay síndrome metabólico. Adicionalmente, la propuesta de la IDF reduce las medidas de PC y les otorga un umbral distinto según el origen racial.⁷

Por todo esto, con el paso del tiempo ha ocurrido un viraje conceptual que evoluciona desde la perspectiva insulinocéntrica inicial a la obesocéntrica actual como clave diagnóstica del síndrome metabólico (SM).⁸

Aún cuando la oportunidad del término y su significado clínico son controvertidos,⁹ la conexión OA-IR se propone como el eje central de la fisiopatología del síndrome metabólico y sus complicaciones.¹⁰ En este contexto, la medida del PC como valoración indirecta de OA se presenta como un elemento esencial en la valoración clínica de la obesidad.

En los Estados Unidos la prevalencia estimada del SM en varios estudios ha oscilado entre el 20 % y el 30 % y depende fundamentalmente, además de la edad, del origen étnico y social de la población estudiada. Se ha estimado una prevalencia en la población de Japón entre un 7 % y un12 %, en Corea del Sur entre 7 % y un 13 %, en Mongolia entre un 12 % y un 16 % y en Europa del 15%, en adultos no diabéticos. En la población cubana no existen estudios concluyentes, algunos datos estimados a partir de los factores de riesgo poblacionales plantean valores que pueden estar entre un 15 % y un 20 %, pero aún se necesita de buenos estudios para llegar a mejores conclusiones.^11-16

En estudios realizados en la provincia de Cienfuegos por el Centro de Estudio de Enfermedades Crónicas no Transmisibles se ha podido determinar que la prevalencia del síndrome metabólico en la población se aproxima al 20 %.¹⁷

No existen estudios anteriores en Cuba o Cienfuegos que relacionen parámetros antropométricos como la obesidad abdominal con otros factores de riesgo para la aparición de SM.

Determinar la relación entre la circunferencia abdominal alterada y la presencia de factores de riesgo relacionados con el metabolismo de los lípidos y los glúcidos, justificaría el uso de este parámetro antropométrico de una forma fácil y poco costosa para prever y prevenir la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles como la DM, la HTA y otras enfermedades cardiovasculares.

El objetivo general de este trabajo es determinar si los individuos con obesidad abdominal manifiestan cambios relacionados con los factores que forman parte del síndrome metabólico, superiores a los observados enindividuos sin obesidad abdominal.

MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico comparativo,con diseño de estudio de casos y controles, con dos grupos organizados a partir deuna muestra de 98 personas de ambos sexos,extraída al azar del universo constituido por una población de 510 trabajadores de la Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. El estudio se realizó entre los meses de septiembre a diciembre de 2005. Se incluyeronlos individuosque tenían un estado psíquico que le permitió responder a las preguntas de la encuesta y expresaron su voluntad para participar oralmente y por escrito. Se excluyeronlos individuos afectados por cardiopatías, insuficiencia renal, accidentes vasculares encefálicos, o sospecha de algún tipo de enfermedad que pueda causar una hipertensión secundaria, además de las embarazadas y los diabéticos.

El procedimiento para la medición de la cintura abdominal se realizó a las personas de pie, en posición de atención antropométrica: la cinta se pasa alrededor del tronco en el nivel del onfalio, manteniendo la horizontalidad. La presión ejercida debe ser leve para evitar la compresión de los tejidos. El técnico colocado frente al sujeto, en dependencia de la estatura de este, puede realizar la medición estando sentado.

Otro punto de referencia para esta dimensión es en el nivel que está en la mitad de la distancia entre la décima costilla y la cresta ilíaca.

Todos los datos que sustentan el estudio se recogieron en un formulario (Anexo 1), llenado en el Consultorio Médico de la institución.

Cuando el PC fue mayor o igual a 102 cm en los hombres y mayor que 88 cm en las mujeres, se consideró cintura abdominal alterada (CAA) y obesidad abdominal (OA). La circunferencia abdominal se consideró normal cuando fue menor que 102 cm en los hombres y menor que 88 cm en las mujeres. Con los resultados de los datos obtenidos sobre la medición de la cintura abdominal, se organizaron los individuos en 2 grupos:

• Grupo 1 (G1):30 individuos con CAA.
• Grupo 2 (G2):68 individuos con CA normal.

A todos se les realizaron tomas de la presión arterial.Para la toma de la presión arterial se tuvieron en cuenta las siguientes precauciones: se usó un esfigmomanómetro aneroide marca SMIC previamente calibrado en la oficina de normalización de la provincia de Cienfuegos, con el correspondiente certificado de verificación. Los equipos fueron revisados cada 100 tomas aproximadamente. Además, se tuvieron en cuenta las siguientes precauciones:

1. Las personas estuvieron cómodamente sentadas por un mínimo de 5 minutos antes de realizar la medición de la tensión arterial.
2. El brazo en el que se realizó la determinación fue el derecho y se situó a la altura del corazón.
3. Los individuos no fumaron, no tomaron café, no ingirieron bebidas alcohólicas, ni realizaron ejercicios físicos durante 30 minutos previos a la toma de la presión arterial (PA).
4. La habitación era agradable y sin ruidos ambientales.
5. El manguito de goma del esfigmomanómetro cubría por lo menos los dos tercios del brazo, el cual estaba desnudo.
6. Se infló el manguito, se palpó la arteria radial, y se siguió insuflando hasta 20 ó 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.
7. Se colocó el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial en la fosa antecubital y se desinfló el manguito a una velocidad de 3 mmHg/sego lentamente.
8. Se tomó la quinta fase de los ruidos de Korotkoff como medida de la tensión arterial diastólica.
9. Se realizaron tres medidas en cada visita y posteriormente se promediaron los valores.
10. A los hipertensos que tomaban medicamentos se les suspendieron los mismos 3 días con antelación a la realización de la prueba.
11. Siempre se tomó la PA en el horario de la mañana.

Se consideraron hipertensas todas las personas de 18 años o más de edad que en tres ocasiones distintas tuvieron cifras correspondientes a HTA, según la siguiente clasificación:¹⁸



Se midieron otras variables como: edad, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos, y glucemia en ayuna. Todas las variables se recogieron inicialmente en escala continua, y luego se llevaron a escala nominal.

Las variables circunferencia abdominal alterada (CAA), hipertrigliceridemia, HDL-colesterol, presión arterial yglucemia basal en ayunas, fueron trabajadas según los criterios propuestos para determinar el síndrome metabólico por el NCEP en el ATP III (AdultTreatment Panel III).¹⁶

Las mediciones de las variables relacionadas con el perfil metabólico (colesterol, HDL, glucemia en ayuna y triglicéridos), se cuantificaron en el laboratorio clínico del Hospital Universitario“Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, mediante el método fotométrico en un equipo automático de mediciones marca Hitachi serie 902. Todos los reactivos y controles utilizados fueron procedentes de la misma firma del analizador (Roche). El instrumento cumple con los requisitos de protección y eficacia extendidos en la directiva IVD 98/79/EC y publicados por laboratorios Underwriters Inc. (UL) de Canadá y Estados Unidos. Además, cumple con las normas de control internacionales.

Los datos fueron procesados en programa estadístico SPSS 15; y presentados en tablas mediante números y porcentajes. Se utilizaron las pruebas estadísticas no paramétricas chi cuadrado de Pearson. El nivel de significación estadística fijado para aceptar o rechazar la hipótesis nula fue del 95 %.

RESULTADOS

Al analizar las características de la muestra seleccionada, se aprecia que predominó el sexo femenino: 62 mujeres (63,3 %) y 36 hombres (36,7 %)

Se observó predominio de los grupos etarios comprendidos entre 30-39 y 49-49 años. (Tabla 1).

El 30,6% de los individuos presentó obesidad abdominal representada por la circunferencia abdominal alterada. (Figura 1).



En la población estudiada, la cantidad de individuos con colesterol HDL (colesterol bueno) inferior a la cifra de normalidad, superó el 38%, y más del 25% presentaron valores de TAG elevados así como valores de colesterol considerado patológico; además, según el nivel de presión arterial el 30, 6 % fueron clasificados como hipertensos. El nivel de gglucemia inferior a 6,1mmol/l predominó para un 93,9 % del total de la muestra.El porcentaje de individuos con niveles elevados de triacilglicéridos fue del 40%, entre los que teníanCAA (grupo 1), y de 20,6 % (grupo 2) en el grupo conCA normal, diferencias altamente significativas.En cuanto a los niveles de HDL colesterol, de los individuos con CAA el 53,3 % presentó valores inferiores a los establecidos como normales según el sexo, en contraste con solo un 32,4 % para individuos normales. El riesgo de presentar niveles inferiores de HDL colesterol fue 2,3 mayor en individuos con obesidad abdominal que en individuos normales. La relación entre el colesterol y la circunferencia abdominal fue significativa.El colesterol con cifras mayoresa 5,17 (de riesgo o patológico) se presentó en un 36,7 % de individuos con obesidad abdominal. La relación entre el colesterol y la circunferencia abdominal no fue significativa con el número de individuos de la muestra. (Tabla 2)

DISCUSIÓN

En la población estudiada el predominio de la obesidad abdominal estuvo representado por las féminas, con un incremento del mismo con la edad. Tanto la edad como el sexo y las hormonas sexuales son factores reguladores de la masa grasa visceral y de su efecto en la promoción de diferentes factores de riesgo cardiovascular.¹⁹ El entorno hormonal es un elemento modulador de primer nivel que explica el aumento de grasa visceral en la mujer menopáusica respecto a la edad fértil y la mayor tendencia a la obesidad abdominal en las mujeres que en los hombres. En la mujer el patrón hiperandrogénico, que incluye la reducción de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), favorece la obesidad visceral.²⁰ Así, en las mujeres premenopáusicas se ha observado asociación entre ovario poliquístico, hiperandrogenismo y síndrome metabólico,²¹ mientras que en las posmenopáusicas la concentración de testosterona, el índice androgénico libre y el estradiol se encuentran más elevados y la concentración de SHBG es más baja en las pacientes con síndrome metabólico.²⁰ El patrón androgénico se asocia con todos los factores individuales propios del síndrome según criterios diagnósticos del ATP-III.

La reducción en la secreción de hormona del crecimiento (GH) que se produce con el paso de los años puede favorecer el aumento de la adiposidad visceral y el incremento en la tasa de síndrome metabólico que ocurre en edades avanzadas. Asimismo, la hiperactividad del eje hipotalamohipofisoadrenal (HPA) y la consiguiente hipercortisolemia que se ha demostrado en relación con la obesidad visceral, favorece la acumulación grasa centrípeta y la obesidad abdominal.^22,23

La mayor hipertrigliceridemia encontrada en los individuos con obesidad abdominal, puede estar relacionada con la resistencia a la insulina que ocurre en una fase inicial a nivel de los adipocitos, provocando el incremento de la hidrólisis intracelular de los triglicéridos (TG), y por consiguiente la disminución de la internalización de AGL por los adipocitos.

Estudios de la resistencia a la insulina en DM2, obesidad, animales alimentados con dietas grasas y células tratadas con lípidos, han permitido la identificación de defectos a nivel de la autofosforilación del receptor en los residuos de tirosina (Tyr) por parte de la tirosina quinasa intrínseca que está ubicada en las subunidades beta de este. Una sola molécula de insulina es capaz de modificar la estructura dimérica del receptor y activar la tirosina quinasa intrínseca. El defecto a este nivel consiste en la fosforilación de los residuos de serina (Ser) y treonina (Thr) del receptor de insulina en lugar de la fosforilación de los residuos de Tyr. También se ha observado la inhibición directa de determinados componentes como la proteína quinasa B (PKB).²⁴

La grasa visceral exhibe una acelerada actividad lipolítica, aumentando la secesión de ácidos grasos libres (AGL) vía portal,también conocidos como ácidos grasos no esterificados que pueden afectar negativamente la acción de la insulina y el depósito de glucosa en varios tejidos. Este aumento de los niveles circulantes de AGL puede desarrollar reservorios de triglicéridos en músculo e hígado, deprimiendo la acción de la insulina y aumentando la salida de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) del hígado,²¹ además se produce una disminución de la actividad de la enzima lipasa lipoproteica dada la incapacidad de su inducción por la insulina, lo que provoca un aclaramiento enlentecido de los triacilglicéridos presentes en las lipoproteínas como las VLDL y los quilomicrones. Las VLDL enriquecidas en triglicéridos no constituyen precursores potenciales de las LDL y una alta proporción de ellas es convertida en remanentes de VLDL ricos en colesterol. Los cambios en las lipasas favorecen esta conversión.

La transferencia de triglicéridos a partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL) y su ulterior lipólisis por la lipasa hepática da lugar a partículas pequeñas HDL y LDL, y a la disminución de la concentración de HDL, configurando la dislipemiaaterogénica que acompaña al síndrome metabólico. El flujo aumentado de AGL participa en la fisiopatología de la esteatosis no sólo hepática y muscular, sino también cardiaca y pancreática, lo que produce las consiguientes alteraciones funcionales.

Es frecuente encontrar una hipertrigliceridemiacon aumento leve del colesterol total, pero con una notoria disminución del colesterol de HDL (y por consiguiente un aumento de la relación colesterol total/colesterol HDL). La reducción del colesterol de HDL es explicable por la hipertrigliceridemia, ya que en estas circunstancias, y por transferencia intravascular de lípidos, las HDL reciben triglicéridos y aceleran su catabolismo a través de una mayor actividad de la lipasa hepática.

Por otra parte, algo similar sucede con las LDL, que reciben triglicéridos, son metabolizados parcialmente por la lipasa hepática y se transforman en LDL pequeñas y densas, que tienen un mayor potencial aterogénico, mayor susceptibilidad a la oxidación.²⁵

Recientes estudios han descrito que la resistencia a la insulina está precedida de un incremento de la actividad del sistema nervioso simpático y de una respuesta exagerada de este en presencia de estímulos físicos y mentales.^{26, 27}

Se conoce que el tejido adiposo constituye una de las mayores glándulas endocrinas del organismo, que produce factores tales como resistina, interleucina 6, factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), entre otros, que a su vez favorecen tanto la resistencia a la insulina como a la disfunción endotelial, ambos procesos contribuyen tanto a desarrollo de aterosclerosis como de HTA, y estas entidades al daño vascular de los órganos.²⁸ Por otro lado, la resistencia a la insulina provoca retención de sal y un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, fenómenos que incrementan la presión arterial y causan más resistencia a la insulina. Concentraciones elevadas de AGL aumentan el estrés oxidativo, que a su vez produce alteraciones en la regulación de adipocinasproinflamatorias y protrombóticas, como IL-6, TNFa, el inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1) y proteína quimoatrayente de monocitos (MCP-1), así como alteraciones antiinflamatorias y de efecto insulinosensibilizador, como ocurre con la adiponectina.²⁹

En la obesidad abdominal los niveles de AGL en plasma se encuentran elevados producto de la lipólisis visceral; estos inhiben la entrada de glucosa a las células estimuladas por la insulina por una posible inhibición del transporte o la fosforilación de glucosa, mediado por las grasas, lo cual se ha podido comprobar en estudios después de 3 a 4 h de una infusión de grasas, y la disminución de la actividad de la glucógeno sintasa,³⁰ lo que explica los resultados en cuanto a los niveles de glucemia obtenidos en la investigación, aun cuando no permiten clasificaral paciente como diabético, son superiores a los considerados dentro de rangos normales. La relación de estimación de riesgo entre la obesidad abdominal y la glucemia no resultó fuerte por el amplio intervalo de confianza; resultados que pueden estar influenciados por el valor del número de individuos de la muestra.

Al realizar la estimación del riesgo de los diferentes factores, guardan una estrecha relación con la obesidad abdominal los niveles elevados de triacilglicéridos y de colesterol, así como niveles bajos de HDL colesterol.

Esta estrecha relación, es cada vez más conocida, demostrándose que los trastornos del metabolismo de los glúcidos y de los lípidos, dada la insulinoresistencia que se presenta en la obesidad, son la base para la etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo II, la disfunción del endotelio vascular, la hipertensión arterial (HTA), y como consecuencia de todo ello,el daño a órganos vitales como el corazón, el cerebro, los riñones y los propios vasos sanguíneos.

Existen diversos mecanismos que explican la capacidad patógena de la obesidad visceral. La generación de un estado proinflamatorio y su relación bidireccional con la IR, frecuente en el síndrome metabólico, contribuye a generar hipertensión, dislipemia, disglucosis y una situación protrombótica que contribuye a aumentar la morbimortalidad cardiovascular. El aumento de producción de elementos implicados en el tono presor, como el angiotensinógeno, contribuye a activar el sistema renina-angiotensina, lo que junto a otros factores³¹ como el aumento del tono simpático en el que participa la hiperinsulinemia, que a su vez promueve la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal de la nefrona,³² constituye el sustrato de la hipertensión arterial.

Los efectos de la reducción de la grasa abdominal, y más específicamente visceral, disminuyen las citocinas proinflamatorias con el consiguiente aumento de insulinosensibilidad. Esto confirma que el exceso de tejido adiposo abdominal y sus mediadores son elementos clave en la inflamación y la correspondiente IR.

Resultados similares a los encontrados en la población estudiada refieren que la obesidad abdominal, evaluada por la circunferencia abdominal, se asocia a una mayor probabilidad de adquirir factores de riesgo cardiovascular y de muerte de cualquier causa, con un riesgo 1,44 y 2,26 veces superior respectivamente.^33-34 Un estudio reciente³⁵ establece que la obesidad visceral estimada mediante tomografía computarizada (TC) es un predictor independiente de mortalidad.

Los individuos con obesidad abdominal presentan cambios importantes en los factores de riesgo relacionados con el metabolismo de los lípidos y los glúcidos, que forman parte del síndrome metabólico. En estos individuos, los valores de dichos factores son mayores que en individuos con circunferencia abdominal normal.

Todos estos resultados demuestran que la obesidad abdominal constituye un problema de salud en la población estudiada, presentando un incremento con la edad. Entre los factores de riesgo más frecuentes encontrados figuran el sexo femenino, los bajos niveles de HDL colesterol, los elevados de TAG y colesterol, así como la HTA. Entre los individuos con obesidad abdominal y los de peso normal, se observaron diferencias significativas en los valores de HDL colesterol, tensión arterial, triacilglicéridos, colesterol y glucemia. Los individuos que presentan obesidad abdominal tienen un riesgo mayor de presentar alteraciones metabólicas como bajos niveles de HDL colesterol y altos de triacilglicéridos y colesterol total, y en menor medida hipertensión y alteraciones de la glucemia.